高國峰，王海濤，郭長升

小兒作為一個特殊的醫(yī)療群體，由于機體發(fā)育不成熟及各方面生理功能不完善，自制能力差，在臨床診療過程中不能配合，而經(jīng)常延誤時機，因此保證兒童患者的生命安全成為了一切治療的前提［1］，近年來隨著無痛技術的廣泛開展與應用，使得小兒結腸息肉能夠在微創(chuàng)腔鏡技術下得到及早治療，進而降低了嚴重腸道疾病的手術并發(fā)癥發(fā)生率。筆者所在醫(yī)院采用小劑量氯胺酮復合丙泊酚用于小兒結腸息肉手術麻醉，不僅降低因手術創(chuàng)傷給患者身體帶來的痛苦，而且也杜絕了內心承受創(chuàng)傷陰影的發(fā)生，從而提高治療的安全性和依從性，并且手術過程中循環(huán)穩(wěn)定?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年07月—2012年10月于筆者所在醫(yī)院確診為結腸息肉擬行氬離子凝固術的患者50例，男30例，女20例;年齡3～8歲;體重12～29kg。隨機分為A、B兩組，每組25例。A組采用氯胺酮復合丙泊酚麻醉。B組采用單純丙泊酚麻醉。兩組患者無凝血功能障礙性疾病，無先天性心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，性別、年齡、體重及手術時間均無顯著性差異，具有可比性(P＜0．05)。

1．2 方法 術前根據(jù)年齡常規(guī)禁食、禁水，采用蓖麻油口服清潔腸道。由患者家屬簽署麻醉知情同意書，入室后均采用

24號BDY型靜脈血管穿刺留置針穿刺靜脈輸液，備好阿托品、麻黃堿、喉鏡、氣管插管、呼吸機等急救藥品器材。術前常規(guī)鼻導管吸氧，操作前所有患者均采取屈膝側臥位，頭部墊一薄枕稍后仰，開放靜脈通道后A組采用氯胺酮0．5～0．8 mg/kg、丙泊酚0．5 ～1．0 mg/kg緩慢靜脈注射，B 組采用丙泊酚2～3 mg/kg緩慢靜脈注射，兩組注射完畢隨即采用丙泊酚2～3 mg/kg．h微量泵持續(xù)輸注，兩組均待患者意識及睫毛反射消失后開始操作。術中根據(jù)患者具體情況調節(jié)給藥劑量，直至手術結束退腸鏡時停止給藥。操作中效果評價采用改良的兒童疼痛觀察評分(pain observataion scale for young children，POCIS)標準［2，3］，即，①面部表情:中性 0 分，扭曲1分;②哭:不哭0分，呻吟或抽泣1分;③呼吸情況:放松且規(guī)則0分，不規(guī)則或吸氣頻繁1分;④緊張程度:放松0分，緊張顫抖1分;⑤肢體活動:放松0分，緊張抖動1分;⑥覺醒程度:安靜或睡眠狀態(tài)0分，煩躁不安1分;⑦口頭表述:未訴疼痛0分，自訴疼痛1分。7項指標分數(shù)總和為患者疼痛評分，操作開始后每隔3～5min評價1次。當疼痛評分≥2分時，需靜脈追加丙泊酚0．5 mg/kg。

1．3 監(jiān)測指標 采用邁瑞9000多功能心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測，對比觀察兩組患者動脈血壓、心率、呼吸及血氧飽和度在T1(麻醉前)、T2(麻醉給藥后)、T3(手術中)、T4(手術結束時)時間點的變化。術畢麻醉效果判定參照文獻［1］標準結合操作中實際情況采用自制判定標準。優(yōu):無肢體活動及抖動，面部無痛苦表情、安靜，無哭鬧、不需要外力協(xié)助，操作可順利進行;良:稍有肢體活動，面部稍有痛苦表情，需要加深麻醉或外力協(xié)助，操作才可以進行;差:肢體活動及抖動，面呈現(xiàn)痛苦表情，哭鬧，影響操作的進行甚至中斷，需要更改其它方法。密切觀察并記錄兩組患者術后清醒時間、丙泊酚用藥量、意識狀態(tài)評分(即OAAS評分)等情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(珋x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 各時間點兩組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2) A組患者平均MAP、HR在整個手術過程中無明顯波動(P＞0．05)，B組T2與T1時間點比較、與A組T2時間點比較 MAP、HR明顯降低、減慢(P＜0．05)，B組T3與T1時間點比較、與 A組T3時間點比較MAP、HR明顯升高、增快(P＜0．05)，見表1。B組T2與 T1時間點比較、與A組T2時間點比較RR次數(shù)、SpO2有所減慢、降低(P＜0．05)，兩組T4時間點SpO2均與T1比較有所升高(P＜0．05)，見表2。A組與B組比較患者術后清醒時間明顯縮短、丙泊酚用藥量少、意識狀態(tài)評分高(P＜0．05)，見表3。

表1 兩組手術患者各時間點MAP、HR±s)

表1 兩組手術患者各時間點MAP、HR±s)

注:與 A 組比a P ＜0．05;與 T1比b P ＜0．05

時點A組(n=25)B組(n=25)MAP(mmHg)HR(次/min)MAP(mmHg)HR(次/min)T1 85．5 ±7．9 99．6 ±8．7 85．5 ±7．1 101．0 ±7．8 T2 88．4 ±9．0a 106．5 ±7．8a 80．7 ±5．2b 94．5 ±5．5b T3 85．8 ±7．5a 98．0 ±8．2a 94．3 ±6．0b 111．5 ±8．2b T4 85．5 ±6．3 100．5 ±9．0 86．0 ±8．1 103．0 ±7．1

表2 兩組患者RR、SPO2在各時間點的情況(珋±s)

表2 兩組患者RR、SPO2在各時間點的情況(珋±s)

注:與A 組比a P ＜0．05;與 T1比b P ＜0．05

時點A組(n=25)B組(n=25)RR(次/min) SpO2(%)RR(次/min) SpO2(%)T1 25．9 ±1．8 98．4 ±0．9 26．3 ±2．7 98．5 ±0．9 T2 26．3 ±1．9a 98．6 ±0．8a 24．9 ±2．0b 97．0 ±1．1b T3 26．3 ±1．8 99．0 ±0．8 27．9 ±2．2 99．0 ±0．9 T4 26．1 ±2．1 99．2 ±0．8b 26．1 ±2．2 99．2 ±0．6b

表3 兩組患者術后清醒時間、丙泊酚用藥量、意識狀態(tài)評分(±s)

表3 兩組患者術后清醒時間、丙泊酚用藥量、意識狀態(tài)評分(±s)

注:與A組對比a P＜0．05

組別 n 術后清醒時間(min)丙泊酚用藥量(mg)意識狀態(tài)評分(OAAS評分)A 組 25 5．8 ±1．5a 62．0 ±13．2a 4．1 ±0．6a B組25 8．2 ±1．9 92．0 ±16．2 3．4 ±0．8

2．2 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥 A組25例，麻醉效果優(yōu)23例(92%)，良2例(8%)，差0例(0%)。B組25例，麻醉效果優(yōu)18例(72%)，良5例(20%)，差2例(8%)。A組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P＜0．05)。兩組患者均無呼吸抑制等其他并發(fā)癥。

3 討論

腸鏡檢查是診斷小兒患者下消化道疾病首選和最直接的方法，但是小兒患者往往懼怕創(chuàng)傷和痛苦，從而拒絕或無法配合。隨著醫(yī)療技術的進步與發(fā)展，小兒無痛腸鏡診療技術也日益成熟。小兒不會感受像成人一樣的疼痛，這種錯誤的觀念現(xiàn)已改變，由于發(fā)生更劇烈的免疫反應和缺乏中樞抑制因素，有可能經(jīng)歷較成人更痛苦的疼痛，由于小兒舌體大，呼吸道狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織，黏膜柔嫩、血管豐富，內徑小，輕微的病理變化都可以導致嚴重的呼吸困難［3－4］，因此在小兒無痛腸鏡診治過程中不僅要滿足患者舒適無痛提高依從性，更要注重維持患者通氣功能，保持氣道通暢。

氯胺酮為環(huán)己胺類藥，為N－甲基－D－天門冬氨酸(NMDA)受體阻斷劑，氯胺酮阻斷NMDA受體，選擇性作用于大腦聯(lián)絡系統(tǒng)，使通過非特異性網(wǎng)狀結構和丘腦沖動產(chǎn)生功能性阻滯，產(chǎn)生非特異性中腦和丘腦的通路功能性障礙，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，給藥方便，靜脈注射和肌肉注射均有效，且起效快，麻醉維持時間短，易于調控，兼有鎮(zhèn)靜作用，故常在小兒外科手術及體表的短小手術中使用［5－6］。而丙泊酚是一種短時效靜脈麻醉藥，起效時間約30～40 s，半衰期4～6 min。具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等作用，有不良反應少，可控性強，起效快，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積等優(yōu)點。但其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨使用可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象［7－8］，小兒結腸息肉手術時間相對較長，需要加大給藥劑量，但隨給藥劑量增加，其對呼吸、循環(huán)的抑制作用明顯增加，可引起血壓下降，心率減慢，靜脈注射速度過快有可能導致呼吸暫?，F(xiàn)象的發(fā)生。

氯胺酮具有中樞興奮心血管作用，能促使交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，可以減輕丙泊酚的心血管抑制，丙泊酚也可有效控制氯胺酮維持期的心血管興奮［9］。張慶偉等［10］報道在喉、氣管、肺上NMDA受體，這些受體能夠觸發(fā)氣道收縮，而氯胺酮能夠阻斷喉、氣管、肺上均存在NMDA受體，減少組胺釋放，松弛收縮的支氣管平滑肌，引起支氣管擴張效應，因此小劑量氯胺酮復合丙泊酚應用于無痛腸鏡小兒結腸息肉手術中，不僅可以增強麻醉效果，提供穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，而且可以保持呼吸通暢，維持良好的通氣功能。

本文采用小劑量氯胺酮復合丙泊酚靜脈麻醉應用于無痛腸鏡小兒結腸息肉手術中，經(jīng)臨床觀察結果顯示:A組患者的平均動脈壓、心率、呼吸在組內各時間點雖無明顯變化(P＞0．05)，但也顯示出了氯胺酮具有擬交感神經(jīng)作用，可以使血壓升高，心率增快。A組T4時間點SpO2與T1比較有所升高(P＜0．05)，估計跟氧氣吸入及手術結束患者已處于清醒狀態(tài)有關。B組T2與T1時間點比較、與A組T2時間點比較 MAP、HR明顯降低、減慢(P ＜0．05)，B 組 T3與 T1時間點比較、與A組T3時間點比較MAP、HR明顯升高、增快(P＜0．05)，B組T2與T1時間點比較、與A組T2時間點比較RR次數(shù)、SpO2有所減慢、降低(P＜0．05)。A組與B組比較患者術后清醒時間明顯縮短、丙泊酚用藥量少、意識狀態(tài)評分高(P＜0．05)?？傊?，該文結果再次說明了，在無痛腸鏡治療中單純使用丙泊酚存在一定不足，也充分體現(xiàn)了氯胺酮復合丙泊酚在藥效特性、藥物作用等方面具有協(xié)同和互補作用。因此小劑量氯胺酮復合丙泊酚靜脈麻醉應用于小兒結腸息肉手術中麻醉效果確切、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、術畢蘇醒快、安全可行，不但降低了患者術中因麻醉效果欠佳導致體動等所致的治療風險，同時也避免了治療過程中恐懼、疼痛不適、緊張等導致的操作后心理創(chuàng)傷的發(fā)生。

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［10］張慶偉，沈錦春，周志強，等．預注小劑量氯胺酮對芬太尼誘發(fā)咳嗽的影響［J］．實用醫(yī)學雜志，2011，27(4):660 －661．