許志華，孔凡鑫，董明霞，張方杰

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要原因之一。糖尿病腎病早期以微量白蛋白尿?yàn)樘卣鳎似诓扇》e極措施防治，可延緩或阻止其進(jìn)入臨床蛋白尿期，延緩終末期腎衰竭的發(fā)生。因此積極、有效地控制微量蛋白尿十分重要。為此，本文就兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療早期糖尿病腎病患者52例的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 病例資料 按照WHO于1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen對(duì)糖尿病腎病的分期法，選取2型糖尿病早期腎病患者104例，分為兩組。聯(lián)合治療組52例;男33例，女19例;平均年齡(50．3±6．7)歲;對(duì)照組52例，男34例，女18例;平均年齡(50．1±5．5)歲。排除其它各類腎臟疾患和尿路阻塞病史，無心腦疾病史。兩組間性別、年齡、24 h尿微量白蛋白(UAE)、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BAN)、肌酐(Scr)及收縮壓(SP)比較均無顯著性差異。見表1。

1．2 方法 104例均保持原有口服降糖藥或應(yīng)用胰島素控制血糖，飲食、活動(dòng)量不變。對(duì)照組應(yīng)用替米沙坦80～160 mg/d;聯(lián)合治療組在替米沙坦治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用前列地爾注射液10μg加入0．9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注1次/d，療程4周。兩組血壓目標(biāo)為130/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。治療前、治療4周后檢測(cè)空腹血糖、24 h尿微量白蛋白、尿素氮、肌酐、血壓，根據(jù)血壓值調(diào)整替米沙坦的用量。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料應(yīng)用SPSS10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，組間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)，見表1。顯示治療后兩組24hUAE均有明顯下降(P＜0．01)。治療后組間比較，以聯(lián)合治療組下降更明顯(P＜0．05)。發(fā)生不良反應(yīng):對(duì)照組頭暈1例，下肢酸痛1例;聯(lián)合治療組發(fā)生頭暈、頭痛各1例。

3 討論

DN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要病死亡原因之一，是由于糖尿病引起的微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥所致［1］。研究顯示，DN的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，包括高血糖、高血壓、腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常、細(xì)胞因子表達(dá)異常以及遺傳等多因素相互作用。替米沙坦直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，具有高度特異性，其降低尿蛋白的作用，不依賴腎小球血流動(dòng)力學(xué)的變化。不引起GFR的下降，而無干咳及血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，替米沙坦除了降壓、降低蛋白尿外，還具有PPAR2γ激動(dòng)劑的功能，促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的骨骼肌攝取葡萄糖，使皮下脂肪細(xì)胞游離脂肪酸(FFA)轉(zhuǎn)化為三酰甘油，可降低血漿FFA，降低血壓，改善脂質(zhì)代謝，使TG水平下降，從而改善脂代謝，降脂、降糖作用［2］。前列地爾為前列腺素E脂球載體制劑，是具有多種生物活性的強(qiáng)大血管擴(kuò)張劑，通過調(diào)節(jié)cAMP和磷酸二酯酶的活性，激活依賴cAMP的一系列蛋白激酶。前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集及氧自由基生成，防止組織缺血再灌注損傷，明顯降低尿微量白蛋白［3］。糖尿病患者前列腺素E合成減少，引起血管收縮，使腎血流下降，加重腎缺血、缺氧，前列腺素E增加紅細(xì)胞變形能力，從而改善微循環(huán)，增加組織血流灌注，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素可通過神經(jīng)平滑肌接頭間隙作用于交感神經(jīng)而擴(kuò)張靜脈使腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流重新分布，改善腎血流［4］。本文結(jié)果顯示采用替米沙坦治療糖尿病早期腎病可以降低尿蛋白的排泄，更加有效地減少糖尿病早期腎病尿蛋白的排泄。糖尿病患者存在血液高凝狀態(tài)，加之動(dòng)脈硬化，可造成器官缺血、缺氧、微循環(huán)障礙。治療后，聯(lián)合用藥組和對(duì)照組全血黏度、血漿黏度較治療前均顯著下降，且用藥期間無明顯不良反應(yīng)。而顯示應(yīng)用前列地爾與替米沙坦聯(lián)合治療可延緩病程的進(jìn)展，是治療2型糖尿病早期腎病安全有效的方法。

表1 兩組DN患者治療前后有關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果(±s)

表1 兩組DN患者治療前后有關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果(±s)

檢測(cè)指標(biāo) 聯(lián)合治療組(n=52)治療前 治療后對(duì)照組(n=52)治療前 治療后FPG 7．6 ±2．8 6．8 ±1．3 7．5 ±3．1 6．9 ±1．2 UAE(mg/24h) 71．32 ±57．56 28．89 ±24．15△ 65．87 ±57．12 28．31 ±33．88△BUN(mmol/L) 6．1 ±1．9 6．0 ±1．2 5．6 ±1．3 5．7 ±1．1 Scr(μmol/L) 76．5 ±21．2 76．1 ±22．1 72．4 ±38．9 79．4 ±24．2 SP(mmHg) 149±10 128±8△ 157±8 123±5△DP(mmHg)100±7 79±6 99±6 77±6

［1］夏曉琴，張 崗，陳和娟，等．糖尿病腎病病理分析［J］．中外健康文摘，2006，3(12):20．

［2］鹿 麗，趙 莉，晁紅梅，等．替米沙坦對(duì)高血壓病伴糖耐量減退或空腹血糖受損患者血糖的影響［J］．山東醫(yī)藥，2009，49(17):33－44．

［3］ Tornow L，Cambien F，Rossing P，et al．Lack of relationship between an insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I converting enzyme gene and diabetic nephropathy and proliferative retinopathy in IDDM patients［J］．Diabetes，1995，44(5):489 －494．

［4］ Steven F，George L，Lames A，et al．Enhanced thrombolysis，reduced coronary reduced and limitation of infarct sizewith liposomal protaglandin E1 in a canine thrombolysismodel［J］．JACC，2001，24(20):1526－1529．