慕 強(qiáng)，欒曉東，王啟堂

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，已成為女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，病死率的第4位［1］。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的有效方法，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為皮下積液、皮瓣壞死，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)和后續(xù)輔助治療的進(jìn)行。多年來(lái)筆者所在醫(yī)院在防治術(shù)后積液、皮瓣壞死方面進(jìn)行了許多探討和研究。本文將77例施行乳腺癌改良根治術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，觀察雙管高負(fù)壓引流瓶的應(yīng)用對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后皮瓣并發(fā)癥、降低置管時(shí)間的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以2012年11月—2013年03月筆者所在醫(yī)院施行乳腺癌改良根治術(shù)的77例女性患者為研究對(duì)象。年齡31～78歲，平均48歲。根據(jù)2003年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)乳腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例。術(shù)前均未行放療、化療等新輔助治療。將77例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組37例和對(duì)照組40例。二組之間為隨機(jī)分組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，具有同質(zhì)可比性。

1．2 研究方法 77例均在喉罩置管全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)取Stewart橫切口，皮下注射腎上腺素生理鹽水，常規(guī)手術(shù)刀游離皮瓣，在胸大肌淺面將乳房完整切除，保留胸大肌、胸小肌。清掃同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、脂肪等組織，絲線結(jié)扎腋窩血管、淋巴管小分支，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面3遍，有效止血。

試驗(yàn)組引流管放置方法：于腋下、胸骨旁放置直徑0．6 cm的硅膠多孔引流管，在皮瓣最低處分別戳孔引出，4－0絲線固定引流管，間斷縫合皮膚切口后，接高負(fù)壓引流瓶（德國(guó)貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn)的Drainobag真空負(fù)壓引流瓶及其附件，引流管外徑 0．4 cm，內(nèi)徑 0．3 cm，負(fù)壓瓶標(biāo)準(zhǔn)容量 600ml，最大負(fù)壓100 kPa）。對(duì)合皮膚后以紗布均勻填平腋窩、鎖骨下、胸骨旁等處凹陷，使皮膚和胸壁展平貼緊，外貼敷料，接通引流瓶上的外置引流管，打開(kāi)負(fù)壓控制開(kāi)關(guān)，無(wú)須加壓包扎。

對(duì)照組引流管放置方法：放置2根18號(hào)硅膠引流胃管，引流管每隔2．0 cm左右在不同方向剪一小孔，把有多個(gè)側(cè)孔的一端分別置于胸骨旁（管體呈弧形走行于創(chuàng)面下緣）和腋窩的創(chuàng)面皮下，另一端在腋窩最低處的皮瓣分別戳孔引出，引流管遠(yuǎn)端經(jīng)“Y”型連接管接一次性胃腸減壓器，持續(xù)負(fù)壓引流。創(chuàng)面敷料覆蓋，胸帶加壓包扎。

1．3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) ①總引流量（m l）：拔管前每日引流量的累計(jì)值，每日引流量的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：以當(dāng)天08時(shí)至次日08時(shí)收集的引流液為準(zhǔn)；②置管時(shí)間（d）：即術(shù)后至拔管前的天數(shù)，拔管標(biāo)準(zhǔn)為負(fù)壓引流通暢；引流液清亮，量≤10ml／24 h；③皮下積液（ml）：參照文獻(xiàn)［2］的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后第 5 天引流量仍＞30m l或引流管拔除后第二天術(shù)區(qū)皮下有波動(dòng)感，穿刺皮下抽出液量＞5m l；④皮瓣壞死：皮瓣變黑、切割時(shí)不流新鮮血液，其中輕度為直徑≤3 cm的皮膚全層壞死，不需植皮；重度為直徑＞3 cm并需植皮的皮膚全層壞死，需要植皮。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者手術(shù)后引流量較少，置管時(shí)間短，手術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死率較低，各指標(biāo)與對(duì)照組患者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

3 討 論

乳腺癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療模式，由于乳腺癌改良根治術(shù)游離創(chuàng)面大，皮瓣下形成巨大潛在的腔隙，術(shù)后早期的大量滲液、脂肪液化和淋巴漏等，使得術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死是其常見(jiàn)的并發(fā)癥［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率為35%［4］。術(shù)后發(fā)生皮下積液的主要原因是術(shù)后液體產(chǎn)生過(guò)多和引流不暢［5］。液體產(chǎn)生的原因主要有：①術(shù)中止血不徹底；②腋窩淋巴管結(jié)扎不完全致淋巴管瘺；③電刀的廣泛使用增加了脂肪液化的機(jī)會(huì)；④其他：肥胖、術(shù)后不適宜的肩部功能鍛煉［6］。國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為引流不暢是造成術(shù)后皮下積液的主要原因，為了充分引流，大家提出了許多方法：包扎吸引、低負(fù)壓吸引到高負(fù)壓吸引，由單管吸引、“倒栽蔥”吸引到雙管吸引等［7－9］。 以上引流方式的改進(jìn)都強(qiáng)調(diào)了乳腺癌術(shù)后積液發(fā)生率明顯減少，缺乏與其他引流方式、引流量多少、置管時(shí)間長(zhǎng)短的橫向比較。本試驗(yàn)將雙管高負(fù)壓引流與雙管負(fù)壓引流比較，試驗(yàn)組37例乳腺癌患者術(shù)后創(chuàng)面采用改進(jìn)的創(chuàng)面處理方法，收到了良好的臨床效果。

乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用雙管高負(fù)壓瓶引流有以下特點(diǎn)：①引流效果好、拔管時(shí)間更早：Drainobag真空負(fù)壓引流瓶可提供100 kPa的負(fù)壓，瓶?jī)?nèi)充盈量即使達(dá)到80%，所提供的負(fù)壓亦損耗不多，所以它能提供持續(xù)穩(wěn)定的高效引流；真空負(fù)壓屬于高負(fù)壓技術(shù)，皮瓣和組織更早緊密貼附，組織間引流不會(huì)中斷，高負(fù)壓產(chǎn)生的組織內(nèi)固定作用還大大地減少了術(shù)后的組織反應(yīng)，使得組織滲出迅速減少，滲出期明顯縮短；本文結(jié)果顯示：試驗(yàn)組平均總引流量較對(duì)照組平均總引流量減少了 53m l（P＜0．05），術(shù)后置管平均時(shí)間縮短了3．2 d（P＜0．05）；②有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：因?yàn)樨?fù)壓不足、引流不暢不能充分去除壞死組織影響愈合，而皮瓣不能充分和胸壁黏合則導(dǎo)致缺血壞死，應(yīng)用雙管高負(fù)壓引流在皮下形成的高負(fù)壓可以使皮瓣與組織全面吸附從而減少切口皮瓣的張力，減少皮瓣壞死；試驗(yàn)組患者術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死率明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），證明了選用 Drainobag真空負(fù)壓引流瓶引流能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；③術(shù)后使用及護(hù)理方便：術(shù)后創(chuàng)面無(wú)須加壓包扎，呼吸不受限制，減輕了患者的不適感，并且利于醫(yī)護(hù)人員換藥及患者功能鍛煉；術(shù)中直接戳孔避免了引流孔過(guò)大而漏氣致負(fù)壓不足；④引流更可靠：真空高負(fù)壓引流的主要優(yōu)勢(shì)在于其為一個(gè)正套的引流裝置，引流管的側(cè)孔裁剪十分均勻，且管壁的韌性較好，在患者活動(dòng)期間不會(huì)出現(xiàn)打折或者壓閉的現(xiàn)象；而血凝塊在引流管中也多為螺旋樣結(jié)構(gòu)，不會(huì)出現(xiàn)管腔堵塞的情況。

本文結(jié)果可以看出，使用雙管Drainobag真空高負(fù)壓引流瓶組患者引流出的液體更少，引流管留置時(shí)間短，患者皮下積液發(fā)生少，其術(shù)后皮瓣壞死率低，與對(duì)照組比較有顯著差異 （P＜0．05）， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 進(jìn)一步說(shuō)明了使用雙管Drainobag真空高負(fù)壓引流瓶對(duì)乳腺癌患者手術(shù)中應(yīng)用可以取得較好的臨床效果，患者康復(fù)較快，值得在臨床應(yīng)用。

表 1 兩種引流術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)