李 凱，周 杰，車萬民，宋麗梅，趙全華，董 濤

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院神經(jīng)外科，北京，100102)

隨著現(xiàn)代社會工業(yè)、交通業(yè)、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故導致創(chuàng)傷的事故發(fā)生率逐漸增多，其中創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是常見的、且死亡率和致殘率最高的意外損傷之一。有關TBI的機制研究中提示腦水腫是造成患者死亡和殘疾的主要原因，腦水腫可引起細胞腫脹、改變細胞代謝內(nèi)環(huán)境等使顱內(nèi)壓明顯升高，同時組織血流灌注減少，甚至形成腦疝壓迫腦干呼吸、循環(huán)中樞而危及生命［1－2］。依達拉奉可通過清除氧自由基、減少水通道蛋白表達等作用減輕腦水腫。本研究觀察了依達拉奉治療中、重度TBI腦水腫的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月—2014年2月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院住院治療的124例中、重型TBI腦水腫患者，所有患者均經(jīng)頭顱CT等檢查確診為腦水腫，發(fā)病后12 h內(nèi)就診，且格拉斯哥昏迷量表(GCS)＜8分;排除伴有其他嚴重臟器損傷、伴有影響GCS評分的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。124例患者隨機分成治療組63例，對照組61例。治療組中男39例，女24例;年齡19 ～68 歲，平均(45.23 ±4.67)歲。對照組中男37例，女24例;年齡21～65歲，平均(44.23±5.17)歲。2組性別、年齡等一般資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療;治療組在此基礎上給予依達拉奉注射液30 mg(江蘇先聲藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031341)加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注，2次/d。2組均治療14 d，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標

觀察治療前及治療后第3、7、14、28天的腦水腫面積、治療第28天的GCS評分及隨訪6個月后的Glasgow預后評分(GOS)。腦水腫面積依據(jù)頭顱CT所示腦水腫最大層面的長×寬進行測算。

2 結果

2.1 2組治療前后腦水腫面積比較

2組治療前腦水腫面積無顯著差異(P＞0.05);治療后第3、7天面積均較治療前顯著擴大(P＜0.01)，至第7天達高峰，組間比較無顯著差異(P＞0.05);治療后第14、28天2組腦水腫面積較前均顯著減小(P＜0.01)，治療組顯著小于對照組(P ＜0.01)。見表1、圖1。

表1 2組治療前后腦水腫面積變化比較() cm2

表1 2組治療前后腦水腫面積變化比較() cm2

與治療前比較，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，##P ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 第3天 第7天 第14天 第28天治療組 63 19.81 ±0.52 26.04 ±0.42＊＊ 34.41 ±0.54＊＊ 12.45 ±0.48＊＊## 4.36 ±0.33＊＊##對照組 61 19.75±0.44 26.11±0.46＊＊ 34.56 ±0.34＊＊ 18.75±0.46＊＊ 11.37±0.67＊＊

圖1 高空摔傷患者頭顱CT變化

2.2 2組治療前后GCS評分比較

治療組與對照組治療前GCS評分分別為(7.23±0.65)、(7.36 ±0.60)，2 組比較無顯著差異(P＞0.05);治療第28天，2組評分分別為(13.45 ± 1.42)、(10.75 ± 1.38)，均較治療前顯著升高(P＜0.01);治療組顯著高于對照組(P ＜0.01)。

2.3 隨訪情況

隨訪6個月后，分別對2組進行GOS評分測定，治療組良好27例(42.86%)、中度殘疾18例(28.57%)、重度殘疾7 例(11.11%)、植物生存 6例(9.52%)、死亡 5 例(7.94%);對照組良好 15例(24.59%)、中度殘疾 19 例(31.15%)、重度殘疾7 例(11.48%)、植物生存 13 例(21.31%)、死亡7例(11.48%)。治療組評分良好率顯著高于對照組(P ＜0.05)。

3 討論

TBI患者多伴隨不同程度的腦水腫，其主要危害是機械性壓迫腦組織，導致顱內(nèi)壓增高，甚至引發(fā)腦疝，最終導致患者殘疾或死亡。傳統(tǒng)分子學機制認為，TBI患者發(fā)生腦水腫的機制主要包括:鈣超載是腦神經(jīng)元水腫死亡的最后共同途徑;細胞膜鈉－鉀－ATP酶活性減退;活性氧或氧自由基損害;興奮性氨基酸的神經(jīng)毒作用;細胞內(nèi)乳酸酸中毒致細胞內(nèi)水腫［3］。近年來，有研究［3－5］表明水通道蛋白(AQPs)是影響水腫進展的關鍵因素，其中水通道蛋白－4(AQP－4)是腦內(nèi)表達最多的亞型，抑制其表達可減少腦水腫面積、改善腦內(nèi)神經(jīng)功能。嚴重TBI發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)腦血流量急劇下降，引起廣泛性腦血管擴張及腦血流過度灌注，導致其自動調(diào)節(jié)機制喪失，加重腦組織缺血、水腫。中、重度TBI患者病情危重，常出現(xiàn)呼吸道分泌物增加，引發(fā)氣道梗阻，肺通氣量減少，導致腦組織缺氧，此時腦組織無氧代謝增加會產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，增加血腦屏障通透性，從而加重腦組織水腫。此外，重度TBI患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量的氧自由基，引發(fā)嚴重細胞及血管損傷，因此，清除氧自由基無疑有助于減輕患者腦水腫的病情，故本研究采用依達拉奉治療TBI患者的腦水腫。依達拉奉作為一種廣譜的自由基清除劑，藥理研究表明其減輕腦水腫的可能機制為:①依達拉奉能夠抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎癥介質(zhì)白三烯，減輕腦水腫及繼發(fā)性缺血損傷，從而抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，保護作用明顯［6－7］;② 依達拉奉可直接清除羥基，有效抑制脂質(zhì)自由基的生成，并有效抑制自由基介導的蛋白質(zhì)核酸不可逆的破壞作用等機制發(fā)揮減輕腦水腫的功能;③依達拉奉可抑制AQP－4的表達，從而有減輕腦水腫的作用［8］。賀震民等［9］研究表明，依達拉奉能有效清除TBI后體內(nèi)的大量自由基，減輕腦水腫嚴重程度，改善患者預后。周路球等［10］研究發(fā)現(xiàn)，輕度低溫聯(lián)合依達拉奉早期應用于重型TBI患者，可顯著降低顱內(nèi)壓，療效優(yōu)于常規(guī)治療或單純輕度低溫治療者。

本研究結果表明，2組在治療初期，即第3、7天腦水腫面積均較治療前顯著擴大(P＜0.01)，提示在TBI初期腦水腫達到高峰;第14天起見到顯著療效，第14、28天2組腦水腫面積顯著減小(P＜0.01)，治療組顯著小于對照組(P＜0.01)，提示加用依達拉奉的患者腦水腫減退效果更顯著。治療第28天，2組GCS評分均較治療前顯著升高(P＜0.01);治療組顯著高于對照組(P＜0.01);隨訪6個月后，治療組GOS評分良好率顯著高于對照組(P＜0.05)，表明依達拉奉可促進患者神經(jīng)功能恢復，顯著改善預后，提高生存質(zhì)量，降低病死率及致殘率，與上述報道一致。

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［10］周路球，馬真，糾智松，等.輕度低溫聯(lián)合依達拉奉治療提高重型顱腦損傷療效［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(8):815.