嚴(yán)連喜，周玉坤，李康峰

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院腎內(nèi)科，江蘇南京，210015)

糖尿病腎病(DKD)病程長，因早期起病隱匿多不被重視和發(fā)現(xiàn)。根據(jù)Mogensen［1］分型，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床大量蛋白尿，DKD處于臨床Ⅳ期，為不可逆狀態(tài)，腎小球濾過率(GFR)將以每月1 mL/min下降。因此，對臨床出現(xiàn)微量白蛋白尿(mAlb)的Ⅲ期DKD的控制是延緩DKD進(jìn)程最為關(guān)鍵的階段。有實驗已證實，奧美沙坦較其他ARB類藥物有明顯預(yù)防糖尿病伴微量白蛋白尿的作用［2］。本文探討分析奧美沙坦聯(lián)合前列地爾短期內(nèi)治療對糖尿病伴微量白蛋白尿的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月—2013年11月在本科室確診為2型糖尿病(2次空腹血糖＞7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 ＞11.1 mmol/L［3］)40 例伴高血壓(血壓大于140/90 mmHg)的患者，其中男18例，女22例。平均年齡(45.23±7.31)歲，同時排除消化道出血、腦出血等臟器出血疾病及感染狀態(tài)。確診糖尿病時間(4.34±2.31)年。所有患者行3次以上尿常規(guī)檢查，尿蛋白定性:±～+。入選患者24h尿蛋白定量＜1.0 g，尿比濁法測定晨尿mAlb均超標(biāo)＞20 mg/L(參考值0～20 mg/L)。

1.2 分組方法

將40例患者分為A組20例，單用奧美沙坦(第一三共制藥)20 mg/d口服;B組20例奧美沙坦20 mg/d口服，聯(lián)合前列地爾(本溪恒康制藥)10μg/d稀釋為20 mL生理鹽水靜脈注射。2組患者均排除腎功能異常，A組血肌酐(62.23±9.42)mol/L，B組血肌酐(58.68 ±10.16)μmol/L。入選患者均采用精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液控制血糖，優(yōu)泌樂25/50(美國禮來公司)控制血糖達(dá)標(biāo)。治療時間2周。

1.3 臨床數(shù)據(jù)檢測及eGFR值計算

觀察2組治療前后晨尿 mAlb、計算 eGFR(K/DOQI推薦應(yīng)用簡化MDRD公式評估GFR值)［4］、血壓、高敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)(正常范圍0～10 mg/L)、凝血酶原時間(PT)(9～13 s)，以及活化部分凝血活酶時間(APTT)(20～40 s)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料用χ2檢驗，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較

2組患者治療前實驗室檢查腎功能及腎小球濾過率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過短期(2周)治療結(jié)果顯示:A組可降低尿微量白蛋白，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;卻可降低腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)，有效降低eGFR(P＜0.05)。B組治療2周療程，則可顯著降低尿微量白蛋白(P＜0.01);改善腎小球高灌注、高濾過(P＜0.01)。見表1。2組對糖尿病伴高血壓治療結(jié)果顯示，對收縮壓、舒張壓干預(yù)的降壓效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對糖尿病微炎癥狀態(tài)影響，2組治療前后hs-CRP的改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);而對凝血功能影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后實驗室指標(biāo)的比較

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

2周治療觀察期間，未見出血不良反應(yīng)。其中B組1例在靜脈注射前列地爾過程中出現(xiàn)注射部位的疼痛、潮紅，經(jīng)減慢推注速度、對癥治療后緩解。

3 討論

微量白蛋白尿?qū)τ谂R床早期診斷糖尿病腎病或糖尿病合并慢性腎臟病具有很高的實用價值。尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白一直處于20～200 mg/min的持續(xù)排泄?jié)舛?，或者晨尿的白蛋白量?0 ～200 mg/L 之間［5］。ROADMAP 研究［2］表明，目前不僅是對糖尿病伴微量白蛋白尿的治療，而是重在預(yù)防，與目前的循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念相一致。由于公共衛(wèi)生資源有限，對疾病的預(yù)防可以減輕對后續(xù)疾病治療資源的浪費(fèi)。本文觀察在某種程度上是ROADMAP研究的延續(xù)，B組對糖尿病伴微量白蛋白尿的影響短期內(nèi)可見其效果較A組明顯，其原因可能在于糖尿病腎小球血流動力學(xué)異常除與腎素血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)外，還與前列腺素代謝異常有關(guān)，即血栓素A2與前列環(huán)素平衡失調(diào)［6］。前列地爾是把前列腺素E1包裹在0.2μm脂微球內(nèi)的新型靶向制劑，脂微球的包裹減少其在肺內(nèi)的滅活，延遲了代謝，可高濃度聚集于腎小球，維持長時間靶向治療的藥效，更好地發(fā)揮效果［7］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑需要4～8周時間才能在腎臟的局部發(fā)揮抗RAS系統(tǒng)的作用。本研究A組雖然短期內(nèi)尿微量白蛋白減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而B組可在短期內(nèi)減少尿微量白蛋白，體現(xiàn)出1+1＞2的效應(yīng);對血壓的控制及腎小球率過濾改變差異有統(tǒng)計學(xué)。前列地爾有抑制血小板活化、減少血小板聚抑制［8］、改善微循環(huán)的作用，但對PT、APTT無明顯影響，即大大提高其臨床適用范圍，確保臨床的安全性。此外，血管緊張素受體抑制劑對于糖尿病腎病的獨(dú)立于降壓之外的腎保護(hù)作用系其非血流動力學(xué)效應(yīng)所致，但確切的機(jī)制目前仍不清楚［9－11］。本組觀察發(fā)現(xiàn)，奧美沙坦或聯(lián)合前列地爾對hs-CRP的改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示奧美沙坦獨(dú)立于降壓以外的降低尿微量白蛋白作用可能與改變微炎癥狀態(tài)有關(guān)。而2型糖尿病是一種亞臨床型慢性炎癥性疾病，慢性炎癥是其持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵因素［12－13］?？傊?，奧美沙坦聯(lián)合前列地爾對糖尿病伴微量白蛋白尿的治療短期內(nèi)既可以見其療效，而且安全有效。其機(jī)制與傳統(tǒng)血管緊張素受體抑制劑類藥物可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，降低腎臟高灌注、高濾過。聯(lián)合前列地爾除能抑制腎臟局部血小板聚集、改善腎臟局部高凝狀態(tài)外，亦與奧美沙坦抑制微炎癥，延緩糖尿病慢性炎癥的進(jìn)程相關(guān)。

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