尹小祥，劉陽晨，周紹兵，古 亮

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇泰興，225400)

2012年NCCN指南指出全球食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤第8位，中國(guó)亦為食管癌高發(fā)地區(qū)。研究表明，同步放化療為中晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但現(xiàn)有研究常忽略老年患者合并1種或多種基礎(chǔ)疾病，且老年食管癌患者通常體質(zhì)較差，從而飽受放化療副反應(yīng)的困擾。因此，如何優(yōu)選適合老年人生理和病理特點(diǎn)的治療方案是目前老年食管癌治療中的一個(gè)重要問題。本院2008年1月－2010年3月收治87例老年食管癌，將其隨機(jī)分為單獨(dú)放療組及同步放化療組進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將87例初治患者隨機(jī)分為同步放化療組(n=42)和單獨(dú)放療組(n=45)，其中男53例，女34例，年齡70～92歲，中位年齡78.6歲。所有患者KPS≥60分，ECOG全身狀況評(píng)估0～2級(jí)，均行血清腫瘤標(biāo)志物、食管X線鋇餐及胸部+上腹部CT檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸段12例，胸上段24例，胸中段33例，胸下段18例。治療前血常規(guī)檢查血紅蛋白≥60 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，肝腎功能及心電圖檢查正常。2組患者性別、年齡、部位及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采取調(diào)強(qiáng)放療，6MV－X線外照射，放療劑量50～62Gy，2Gy/次，5次/周。同步放化療組聯(lián)合化療方案為:卡培他濱1000 mg/m2，每日早晚口服，d 1～14;奈達(dá)鉑100 mg/m2，d 1。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，同時(shí)行必要的對(duì)癥支持治療。所有患者隨訪自放療開始之日起至2013年3月截止，觀察患者近期療效、生存率、體質(zhì)量變化及毒副反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療后首次復(fù)查項(xiàng)目必須包括血清腫瘤標(biāo)志物、X線鋇餐及CT，參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1評(píng)價(jià)近期療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):① 完全緩解(CR):所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周;② 部分緩解(PR):靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周;③疾病穩(wěn)定(SD):靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD;④疾病進(jìn)展(PD):靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。CR、PR之和即為總有效率。毒副反應(yīng)包括:白細(xì)胞減少、放射性食管炎、食管狹窄、放射性肺炎等，參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所CTCAEv4.0版進(jìn)行觀察記錄，分1～5級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，按α=0.05檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

放化療組及單放組的總有效率分別為92.9%(39/42)、77.8%(35/45)，2 組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.887，P ＜0.05)。

2.2 生存率比較

放化療組 1、2、3年生存率為 85.7%(36/42)、59.5%(25/42)、28.6%(12/42)，單放組 1、2、3 年生存率為 66.7%(30/45)、37.8%(17/45)、31.1%(14/45)，放化療組 1、2 年生存率高于單放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3年生存率， 放化療組低于單放組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

單放組患者全部按計(jì)劃完成治療，放化療組2例患者因3級(jí)嘔吐反應(yīng)、1例患者因4級(jí)白細(xì)胞減少終止治療，2組均未發(fā)生治療相關(guān)死亡;放化療組出現(xiàn)1例4級(jí)心包積液，放化療組體質(zhì)量下降、≥3級(jí)不良反應(yīng)(放射性食管炎、白細(xì)胞下降)均大于單放組(P＜0.05);體質(zhì)量下降、食管狹窄、放射性肺炎2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

食管癌至一種多發(fā)于老年患者的惡性腫瘤之一，由于老年患者感知能力降低，重要器官及系統(tǒng)功能下降，患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病及臨床癥狀，因而確診患者多數(shù)已達(dá)癌癥中晚期，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥極高。放療成為多數(shù)患者的首選治療方案，而RTOG85－01及INT0123試驗(yàn)推薦氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑化療及50.4 Gy放療為食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1－2］。2012 年 Pottgen C 等［3］Meta 分析表明食管癌同步放化療是以手術(shù)為基礎(chǔ)多學(xué)科綜合治療外進(jìn)展期和局部晚期食管癌治療的另一種選擇，適合于含有夾雜病的食管鱗癌患者。RTOG系列研究及隨后的多項(xiàng)研究均表明化療嚴(yán)重的毒副反應(yīng)、常規(guī)放療技術(shù)導(dǎo)致的靶區(qū)劑量學(xué)缺陷使食管癌治療到達(dá)一個(gè)瓶頸階段，因而精確的放療技術(shù)［4］及合理的同步化療方案是目前研究的熱點(diǎn)，但對(duì)于老年患者同步放化療的毒副反應(yīng)的研究國(guó)內(nèi)卻鮮有報(bào)道。

本研究所有患者放療均采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，相對(duì)于常規(guī)放療和三維適形放療雖不能改善食管癌患者生存率，但可降低放療毒副反應(yīng)［5］。同步化療方案為卡培他濱聯(lián)合奈達(dá)鉑?？ㄅ嗨麨I為氟胞嘧啶氨基甲酸酯藥物，本身無細(xì)胞毒性，口服后以原藥形式吸收，經(jīng)酶促反應(yīng)后以氟尿嘧啶的形式富集于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，減少了氟尿嘧啶全身不良反應(yīng)的發(fā)生，特別適合年老體弱患者使用。奈達(dá)鉑為2代有機(jī)鉑類藥物，具有廣譜抗腫瘤作用，1992年日本 Taguchi T等［6－7］報(bào)道該藥在食管癌中單藥有效率達(dá)51.7%。此后多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究均表明奈達(dá)鉑治療食管癌療效等同于或優(yōu)于順鉑，但毒副反應(yīng)明顯低于順鉑。

本研究中2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;放化療組1、2年生存率高于單放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示卡培他濱、奈達(dá)鉑同步化療聯(lián)合放療治療能提高老年食管癌療效，是老年食管癌患者的一種有益治療選擇，與文獻(xiàn)［8－9］報(bào)道結(jié)果類似。但本研究中同步放化療患者3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且體質(zhì)量下降、≥3級(jí)不良反應(yīng)較單放組明顯增加，3例患者因≥3級(jí)不良反應(yīng)而終止治療，這提示老年患者，同步放化療的毒副反應(yīng)重，自體修復(fù)慢，其中放射性食管炎導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙為災(zāi)難性副反應(yīng)，對(duì)放療的順利完成影響至關(guān)重要。英國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究［10］證實(shí)食管癌pCR率與放療劑量、5－FU及DDP劑量正相關(guān)，但隨著年齡的增長(zhǎng)pCR率降低;日本最近一項(xiàng)研究［11］表明老年食管癌放療同步使用多西他賽(每周10 mg/m2)化療的研究因嚴(yán)重毒副反應(yīng)而提前關(guān)閉。這2項(xiàng)研究均指出了老年患者食管癌同步放化療的局限性。因此，年齡因素及伴隨的機(jī)體功能減退對(duì)老年患者的同步放化療影響較大。

總之，卡培他濱聯(lián)合奈達(dá)鉑同步化療雖能提高老年食管癌患者放療療效，但亦顯著增加放療副反應(yīng)，臨床病例選擇時(shí)需謹(jǐn)慎，在考慮老年食管癌患者放療療效時(shí)同時(shí)亦須衡量放療副反應(yīng)所導(dǎo)致的生活質(zhì)量改變。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，通過使用更先進(jìn)的放療技術(shù)(如質(zhì)子束療法)、優(yōu)選化療藥物及同步使用靶向或生物治療能否進(jìn)一步提高放療療效、降低毒副反應(yīng)，老年食管癌同步放化療患者死亡表型分析等有待于進(jìn)一步研究。

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