周 超

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院，江蘇溧陽，223300)

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病常用的手術(shù)方式，臨床效果確切。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已逐漸替代開腹膽囊切除術(shù)(OC)，成為膽囊結(jié)石等膽囊良性病變的首選術(shù)式［1－2］。但仍有部分患者術(shù)后存在與術(shù)前類似的癥狀，臨床上稱之為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)。PCS提示膽囊切除術(shù)后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新癥狀發(fā)生的一組癥候群，包括輕度非特異性消化道癥狀(上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等)和特異性膽道癥狀(右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等)［3］。本文對LC及OC 2種術(shù)式術(shù)后PCS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，以觀察LC對減少PCS的發(fā)生有無優(yōu)勢，探討和掌握不同術(shù)式的治療效果和特點。研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年6月因膽囊病變在本院行單純膽囊切除術(shù)的病例374例。大部分患者因上腹部隱痛、典型的膽絞痛、或者不典型的腹脹、惡心、嘔吐癥狀行B超、CT等輔助檢查，提示為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石;部分患者癥狀或體征不明顯，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉或膽囊結(jié)石，具有手術(shù)指征。上述患者均無特殊病史。374例患者中，配合隨訪者365例(97.6%)。從中隨機(jī)選取248例患者，按術(shù)式不同，分為LC組(n=124)和OC組(n=124)。各組間性別、年齡、體質(zhì)量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者選擇的手術(shù)麻醉方式為全麻或硬膜外麻醉。LC組氣腹壓力≤15 mmHg，采取3孔法操作，劍突下為操作孔，膽囊通過臍下孔取出。若術(shù)中出現(xiàn)膽囊破裂，則常規(guī)肝下放置引流管。OC組采取經(jīng)腹直肌或右肋緣下斜切口，順行或者順逆結(jié)合對膽囊進(jìn)行切除。手術(shù)期間詳細(xì)記錄患者情況:手術(shù)時間、失血量、術(shù)后禁食時間、術(shù)后排氣或排便時間。

1.3 PCS 評判標(biāo)準(zhǔn)

自患者出院后10個月開始，通過門診復(fù)診、電話詢問、住院治療等方式了解2組患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后出現(xiàn)右上腹部脹痛不適(常呈隱痛或鈍痛，壓迫感，其性質(zhì)不同于術(shù)前的膽絞痛)，并伴有食欲不振，惡心、腹脹、頻發(fā)性腹瀉等癥狀即可判定為PCS。將所有回訪結(jié)果進(jìn)行整理并歸類。按照發(fā)生PCS的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級和評估。

1.4 PCS的分級與評價

參照Clavien模型［4］，對2組患者術(shù)后發(fā)生PCS的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級，術(shù)后恢復(fù)過程中無任何不適;Ⅱ級，術(shù)后癥狀輕微，不影響日常生活和工作，無需進(jìn)一步藥物治療或外科手術(shù)治療，如有時輕度上腹部飽脹;Ⅲ級，術(shù)后有癥狀，需要藥物治療，如右肩背放射痛，切口痛;Ⅳ級，術(shù)后有癥狀，需要外科手術(shù)治療，如殘留小膽囊、殘余結(jié)石。邀請本科室不參加本研究的5名高年資醫(yī)生，應(yīng)用視覺模擬評分法依據(jù)個人看法獨自對各級并發(fā)癥嚴(yán)重程度(疼痛、功能狀態(tài)和活動水平)進(jìn)行評分。視覺模擬評分范圍0～100，0表示無任何不適，100表示需要再次外科手術(shù)治療。評分時提供給5名評分人每人1份本研究制定的Clavien分級表，互不知曉評分結(jié)果。根據(jù)視覺模擬評分結(jié)果，統(tǒng)計各級并發(fā)癥評分的最小值、中位數(shù)和最大值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對2組患者術(shù)后PCS的個人評分進(jìn)行秩和檢驗，用分級評分的中位數(shù)導(dǎo)出評分的秩和值，對最大值和最小值進(jìn)行秩和統(tǒng)計。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型分別采用t檢驗、χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生PCS的比較

LC組91例無任何不適，PCS的發(fā)生率為26.6%(33/124);OC組92例無任何不適，術(shù)后PCS的發(fā)生率為25.8%(32/124)，2組術(shù)后發(fā)生PCS的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。248例患者總體PCS發(fā)生率為26.2%。2組發(fā)生PCS的患者中，按照嚴(yán)重程度分級，其分布發(fā)生變化:Ⅲ級發(fā)生率相近;Ⅱ級和Ⅳ級的發(fā)生率有所差異，其中Ⅱ級在OC組稍高，而Ⅳ級在LC組更高。

2.2 術(shù)后PCS嚴(yán)重程度比較

LC組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度及Clavien分級高于OC組(P＜0.05)，見表2。并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級的最小值、中位數(shù)和最大值見表3。并發(fā)癥的分級評分的秩和值進(jìn)行對比，結(jié)果顯示LC組加權(quán)評分高于OC組，見表4。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥分級情況［n(%)］

表3 PCS各級嚴(yán)重程度評分的最小值、中位數(shù)和最大值

表4 PCS嚴(yán)重程度評分的秩和值

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科的常見手術(shù)，1882年Lagenburch［5］首先成功地施行膽囊切除術(shù)，100多年來該手術(shù)一直是治療膽囊疾病的最有效的方法。PCS有廣義和狹義之分，廣義來講PCS包括膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的所有癥狀。狹義來講，PCS僅指目前檢查手段不能發(fā)現(xiàn)膽系內(nèi)外有器質(zhì)性病變而臨床癥狀又持續(xù)存在的非器質(zhì)性PCS［6］。一般認(rèn)為PCS的發(fā)病率為10% ～30%，癥狀可由精神刺激、酒精、進(jìn)油膩食物等因素誘發(fā)。多數(shù)PCS癥狀比較輕，但部分病例診斷較困難，且治療較為棘手［7－8］，已構(gòu)成目前肝膽外科門診就診患者的主體及醫(yī)療糾紛的重要隱患［9］。

本研究中LC組術(shù)后無任何不適患者(Ⅰ級)占總?cè)藬?shù)的73.4%，OC組術(shù)后無任何不適者(Ⅰ級)占總?cè)藬?shù)的74.2%，術(shù)后PCS的發(fā)生率分別為26.6%和25.8%，2者無明顯差異(P＞0.05)。248例患者總體 PCS發(fā)生率為26.2%，與其他報道［10－11］一致。結(jié)果顯示LC手術(shù)對于減少PCS的發(fā)生并無優(yōu)勢。目前，LC逐步取代OC，在各級醫(yī)院已經(jīng)是主流的膽囊切除式，LC確實存在切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是公認(rèn)的術(shù)后并發(fā)癥較少的術(shù)式［12］。本研究中發(fā)生Ⅲ級PCS的病例也得到了證實，OC組多名患者術(shù)后存在切口疼痛，LC組個別會因為腹腔鏡氣腹二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起牽涉痛。但本研究通過臨床實踐體會到，LC術(shù)中易受條件的限制，如受到器械、操作熟練度、術(shù)中配合等因素的局限。Ⅱ級發(fā)生率2組間略有差異，OC組稍高，可能與OC手術(shù)本身創(chuàng)傷較大有關(guān)，也可能與患者同時患有其他消化道疾病如反流性胃炎、潰瘍病、慢性胰腺炎等有一定關(guān)系［13］。LC組和OC組共有10人需再次手術(shù)治療，5例膽管殘余結(jié)石(1例為OC組)，3例殘余小膽囊，2例膽管損傷和膽管狹窄。LC組發(fā)生PCSⅣ級的患者比例明顯高于OC組，可能與術(shù)前未行CT檢查，彩超未發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或結(jié)石有關(guān)，導(dǎo)致膽總管殘余結(jié)石。殘余小膽囊和膽管損傷，與患者處于急性期病變，解剖不清，也不排除基層醫(yī)院技術(shù)和器械的局限，但急性期、膽囊管或膽囊動脈發(fā)生變異、膽囊管頸部大的結(jié)石嵌頓等LC風(fēng)險大，不主張行LC手術(shù)［14］。王堅等［15］提出膽囊切除術(shù)作為治療膽囊結(jié)石等疾病的首先方式是相對的，切除了膽囊，使患者喪失了膽囊功能，又存在一定并發(fā)癥，如何深入認(rèn)識膽囊病變的機(jī)制，有針對的選擇保膽治療還是手術(shù)切除，是將來治療膽囊病變的新方向。

Kaafarani［16］在研究中表明，在比較 2 種外科手術(shù)方法的療效時，一種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率可能低于或相同于另一種手術(shù)方法，但是其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可能更高，因此需要一種加權(quán)的方法，不僅能反映出并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能反應(yīng)出并發(fā)癥的相對嚴(yán)重程度。季新威等［17］已采用該法對開腹與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的分級與評估，也認(rèn)為此法有利于客觀評價手術(shù)方法或藥物對并發(fā)癥的影響，并在本研究中參照Clavien分級法，還用簡單的視覺模擬評分方法對PCS嚴(yán)重程度進(jìn)行加權(quán)評分。對PCS評分的秩和值、最大值、最小值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示二者在術(shù)后PCS發(fā)生率上無顯著差異，但LC組PCS的嚴(yán)重程度要高于OC組。用此法可在一定程度上消除單純研究并發(fā)癥發(fā)生率而忽視并發(fā)癥嚴(yán)重程度的片面性。

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