何方田 呂鉭

1 心房起搏部位的判斷

心房電極植入部位通常為右心耳、右心房游離壁或右心房間隔部。

1.1 起搏部位為右心耳、右心房游離壁

心房電極植入右心耳、右心房游離壁后，起搏脈沖所引發(fā)的心房除極方向與竇性激動(dòng)的除極方向一致，故起搏的P'波極性與竇性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置(圖1)。

1.2 起搏部位為右心房間隔部

右側(cè)房間隔是右心房最佳起搏部位。因房間隔是心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩或阻滯最常發(fā)生的部位［1］，此處起搏既可消除心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩或阻滯，又可減少左、右心房除極時(shí)間差及復(fù)極的離散度，所以能預(yù)防和治療心房顫動(dòng)。由于起搏部位距左、右心房均較近，因此起搏的P'波變窄、時(shí)間縮短，形態(tài)不同于竇性P波。

1.3 心房電極脫位至心房下部

若心房電極脫位至右心房下部或穿過房間隔至左心房下部，則起搏的P'波極性與竇性P波相反，呈逆行P－波的特點(diǎn)(圖2)。

例1:患者男，59歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 860 ms，頻率 70～120次/min，A-V間期200 ms。如圖2 所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)心房起搏脈沖后跟隨的P'波倒置，而aVR導(dǎo)聯(lián)直立，呈現(xiàn)逆行P－波特征;其起搏周期0.86 s，頻率70次/min;P－-R 間期 0.16 s，QRS 波形正常;Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T波低平或負(fù)正雙相。心電圖診斷:① 雙腔起搏器，以AAI模式起搏;②心房下部起搏心律，提示心房電極脫位至心房前下部，需結(jié)合臨床;③ 下壁輕度T波改變。

圖1 “J”型電極固定在右心耳，其起搏P'波極性和形態(tài)與竇性P波基本一致

圖2 心房電極脫位至心房下部導(dǎo)致起搏P'波呈逆行P－波特征

1.4 心房電極脫位至右心室流入道/流出道附近

若心房電極脫位至靠近右心室流入道/流出道附近，則起搏脈沖可引發(fā)心室起搏，在下壁導(dǎo)聯(lián)形成主波向上的起搏QRS'波群，并出現(xiàn)右心室流入道/流出道起搏圖形［2］(圖3，引自文獻(xiàn)［2］)。

圖3 雙腔起搏器，心房電極脫位至右心室流入道/流出道導(dǎo)致右心室流入道/流出道與右心室心尖部起搏并存

例2:患者男，59歲，臨床診斷:冠心病，三度房室阻滯，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 080 ms，頻率56～100次/min，A-V間期160 ms，心室后心房不應(yīng)期350 ms，心室不應(yīng)期300 ms。如圖3所示，上、下兩行Ⅱ?qū)?lián)定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV，其中上行顯示竇性P-P間期0.80 s，頻率75次/min，P波均未能下傳心室。R1～R3搏動(dòng)寬大畸形，呈R型，其前有相關(guān)的起搏脈沖，起搏周期1.08 s，S-R'間期 0.07s;R4搏動(dòng)也寬大畸形，略提前出現(xiàn)，其偶聯(lián)間期 0.86 s，頻率 70 次/min;R5搏動(dòng)為DDD起搏，其心室脈沖引發(fā)的QRS'波群呈QS型，為右心室心尖部起搏圖形，起搏房性逸搏周期(即R4-S間期)1.16 s，表明R1～R3搏動(dòng)的起搏脈沖均由心房電極發(fā)放，且心房電極均未能感知竇性P波，提示心房電極脫位至右心室流入道/流出道而引發(fā)心室起搏。下行Ⅱ?qū)?lián)系將起搏器程控為VVI起搏模式后記錄，顯示起搏QRS'波形與上行的R5搏動(dòng)一致。心電圖診斷:①竇性心律;②三度房室阻滯;③雙腔起搏器，偶見DDD起搏;④心房電極感知功能異常，心房脈沖引發(fā)右心室起搏，提示心房電極脫位至右心室流入道/流出道;⑤ S-R'間期延長(zhǎng)，提示心房電極脫位后起搏右心室時(shí)，其電極與心內(nèi)膜交接區(qū)出現(xiàn)一度傳出阻滯［3］;⑥提示開啟頻率負(fù)滯后功能;⑦室性早搏或加速的室性逸搏。

1.5 心房、心室導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器的接口錯(cuò)接

此種情況下可出現(xiàn)心房脈沖起搏心室，而心室脈沖起搏心房的反?，F(xiàn)象［4］47－49，見圖 4(引自文獻(xiàn)［2］)。

圖4 心房和心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接后引起的心房和心室交叉刺激

例3:患者女，67歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1 h。如圖4所示，Ⅱ?qū)?lián)顯示第1個(gè)起搏脈沖引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，第2個(gè)起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P'波，V-A間期0.17 s，呈現(xiàn)“心房脈沖—起搏QRS'波群—心室脈沖—起搏P'波”的序列;這表明心房電極導(dǎo)線錯(cuò)接在心室線路接口中，其發(fā)放的起搏脈沖激動(dòng)心室;而心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接在心房線路接口中，其發(fā)放的起搏脈沖激動(dòng)心房(箭頭所指處為起搏的P'波)。心電圖診斷:①DDD起搏心律;② 心房和心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接后引起的心房和心室交叉刺激。

2 單心室起搏部位的判斷

根據(jù)V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏 QRS'波形的特征，可判斷單心室起搏部位。若為右心室起搏，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS'波群呈類左束支阻滯圖形;再根據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波方向，以確定是右心室心尖部起搏還是右心室流出道起搏。若為左心室起搏，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS'波群呈類右束支阻滯圖形。

2.1 右心室心尖部起搏

大多數(shù)的心室起搏電極放置在右心室心尖部，起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS'波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形(QRS'主波向下)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向下，電軸左偏［5］(圖 5)。

例4:患者男，76歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 000 ms，頻率60次/min。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV。圖5示心室起搏QRS'波群呈類左束支和左前分支阻滯圖形，aVR、aVL、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)起搏 QRS'波群之前可見竇性P波，頻率50次/min。心電圖診斷:① 竇性心動(dòng)過緩;②VVI起搏心律(右心室心尖部起搏)，起搏功能正常。

2.2 右心室流出道起搏(非常規(guī)起搏部位)

少數(shù)的心室起搏電極放置在右心室流出道;起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS'波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形(QRS'主波向下)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向上，電軸正?；蜉p度右偏［5］(圖6)。

圖5 VVI起搏器右心室心尖部起搏時(shí)的心電圖特征

圖6 VVIR起搏器右心室流出道起搏時(shí)的心電圖特征

例5:患者男，73歲，臨床診斷:心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間歇，植入VVIR起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 100 ms，頻率55～120次/min。如圖6所示，肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V4～V5導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓為5 mm/mV，基本節(jié)律為不純性心房撲動(dòng)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'波群呈R型，在胸前導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，起搏周期0.75 s，頻率80次/min。心電圖診斷:①不純性心房撲動(dòng);②VVIR起搏心律(右心室流出道起搏)，起搏功能正常。

2.3 左心室起搏

絕大多數(shù)的左心室起搏用于雙心室同步起搏。單純的左心室起搏較少見，主要用于重大手術(shù)需要保護(hù)性臨時(shí)起搏、心臟手術(shù)后需要植入起搏器或血管畸形等幾種情形。起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由左心室向右心室除極，起搏QRS'波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形(QRS'主波向上)，Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向下(圖7)。

例6:患者女，45歲，臨床診斷:風(fēng)心病，雙瓣膜置換術(shù)后，心外膜植入VVI起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 100 ms，頻率55次/min。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV。圖7中未見竇性P波，也未見明顯的f波，心室起搏QRS'波群呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.26 s，Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián) QRS'主波向下，起搏周期 1.10 s，頻率55次/min。心電圖診斷:① 竇性停搏或細(xì)顫型心房顫動(dòng)?②VVI起搏心律，為左心室心外膜起搏，起搏功能正常。

圖7 VVI起搏器左心室心外膜起搏時(shí)的心電圖特征

2.4 右心室起搏后電軸發(fā)生變化

這與起搏器植入時(shí)，心室電極從右心室流入道逐漸進(jìn)入右心室心尖部［5］，或心室電極脫位后發(fā)生漂移有關(guān)。

2.5 右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近

若右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近，則其發(fā)放的起搏脈沖有可能引發(fā)心房起搏，跟隨相應(yīng)的逆行P－波，見圖8(引自文獻(xiàn)［2］)。

例7:患者女，70歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年多。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 100 ms，頻率55～100次/min，A-V間期180 ms，心室后心房不應(yīng)期350 ms，心室不應(yīng)期300 ms。如圖8所示，上、下兩行V1導(dǎo)聯(lián)系不同時(shí)間記錄的。其中，上行顯示雙腔起搏器，起搏周期1.08 ～ 1.10 s，頻率 55 ～ 56 次/min，A-V 間期0.18 s;心房起搏的P'波經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室出現(xiàn)呈rS型QRS波群，時(shí)間0.11 s，而心室起搏脈沖落在QRS波群的起始處，未能引發(fā)心室除極，呈現(xiàn)出偽室性融合波的特點(diǎn)。下行顯示竇性P-P間期0.86 ～0.96 s，頻率 61 ～70 次/min，P-R 間期0.17 s;值得注意的是，R1、R3、R5、R7竇性搏動(dòng)的 P波和QRS波群后起搏器仍發(fā)放心房和心室脈沖，其中R1、R3搏動(dòng)中起搏脈沖的 A-V間期為0.18 s，而R5、R7搏動(dòng)中則為 0.12 s，屬于心室安全起搏;心室起搏脈沖后均跟隨相應(yīng)的起搏P'波，表明心室脈沖奪獲心房，P2、P4、P6與其后心房脈沖的間距為1.10 s，與起搏器的基本周期一致，表明心房電極交替性感知了竇性P波。心電圖診斷:①竇性心律;②雙腔起搏器，偽室性融合波，心室安全起搏信號(hào);③心房電極交替性感知功能低下，提示由心房電極亞脫位所致;④ 心室起搏脈沖奪獲心房，提示心室電極漂移至三尖瓣附近，需結(jié)合臨床診斷。

圖8 雙腔起搏器，心房電極交替性感知功能低下、心室起搏脈沖奪獲心房

3 雙心室同步起搏部位的判斷

雙心室同步起搏見于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3個(gè)部位起搏，又稱心室同步化起搏(CRT)，主要用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。心室起搏方式分為左心室領(lǐng)先起搏，右心室領(lǐng)先起搏和左、右心室基本同步起搏3種。多數(shù)情況下，左心室領(lǐng)先起搏對(duì)心室收縮同步化的作用優(yōu)于右心室領(lǐng)先起搏，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈類右束支阻滯圖形。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q(q)波或呈QS型、QRS波形相對(duì)變窄為判斷真正雙心室起搏的有效指標(biāo)，但需要與植入CRT后的模板心電圖進(jìn)行比較，以便做出準(zhǔn)確判斷。

3.1 左心室領(lǐng)先起搏

起搏QRS'波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群時(shí)間明顯短于心室單腔起搏時(shí)的QRS'波群時(shí)間，大多＜0.16 s(圖9)。

例8:患者男，70歲，臨床診斷:擴(kuò)張型心肌病，植入三腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60～125次/min，A-V間期120 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖9)示竇性P-P間期0.77 s，頻率78 次/min，P-V 間期 0.12 s;表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，QRS'波群呈類右束支阻滯圖形伴電軸右偏(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈 Rs型)，其前有2根相距0.02～0.04 s的心室起搏脈沖，起搏QRS'時(shí)間0.16 s，表明置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極先發(fā)放起搏脈沖，而右心室的電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷:①竇性心律;②三腔起搏器呈左心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。

圖9 三腔起搏器(CRT)左心室領(lǐng)先起搏時(shí)的心電圖特征(類右束支阻滯圖形)

3.2 右心室領(lǐng)先起搏

起搏QRS'波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群時(shí)間與心室單腔起搏時(shí)的QRS'波群時(shí)間相當(dāng)或稍短(圖 10)。

例9:患者男，67歲，臨床診斷:冠心病，缺血性心肌病，植入三腔起搏器半年。設(shè)置的基本起搏周期1100 ms，頻率55～120 次/min，A-V 間期140 ms。肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V1～V3導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV，心電圖(圖10)示竇性P-P間期 0.63 s，頻率 95 次/min，P-V 間期0.11 s;表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，其QRS'波群呈類左束支阻滯圖形伴電軸極度右偏(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型)，其前有2根相距 0.03 s的心室起搏脈沖，起搏 QRS'時(shí)間0.14 s，表明置于右心室心尖部的電極先發(fā)放起搏脈沖，而置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷:①竇性心律;② 三腔起搏器呈右心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。

圖10 三腔起搏器(CRT)右心室領(lǐng)先起搏時(shí)的心電圖特征(類左束支阻滯圖形)

3.3 左、右心室基本同步起搏

起搏QRS'波群在胸前導(dǎo)聯(lián)類正常除極時(shí)的圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群明顯變窄，時(shí)間多在0.14 s左右(圖11)。

例10:患者男，52歲，臨床診斷:擴(kuò)張型心肌病，植入三腔起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60～120次/min，A-V間期120 ms，心室后心房不應(yīng)期 300 ms，心室不應(yīng)期300 ms。如圖11所示，V4～V6導(dǎo)聯(lián)可見竇性P波并觸發(fā)心室起搏，其P-V間期0.12 s，其余導(dǎo)聯(lián)均為DDD起搏，A-V 間期 0.12 s。在 V5、V6導(dǎo)聯(lián)起搏QRS'波群前有2根相距0.02 s的心室起搏脈沖，起搏QRS'時(shí)間0.15 s，其形態(tài)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型;在胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向基本上與正常心臟除極時(shí)主波方向類似，表現(xiàn)為左、右心室基本同步收縮。心電圖診斷:① 竇性搏動(dòng);②三腔起搏器，以VDD和DDD模式起搏，功能未見異常;③表現(xiàn)為左、右心室基本同步收縮，右心室起搏電極放置在右心室心尖部。

3.4 左心室或右心室電極脫位

若QRS波群突然變寬或突然由類右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)變?yōu)轭愖笫ё铚D形，則應(yīng)考慮左心室起搏失奪獲或電極脫位［4］119。

圖11 三腔起搏器(CRT)呈左、右心室基本同步起搏時(shí)的心電圖特征(胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS'波形類正常除極時(shí)的圖形)

［1］廉婕，王鵬飛.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)房間隔缺損的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(2):26－27.

［2］耿仁義，朱中林.人工心臟起搏心電圖［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:500－503.

［3］何方田，呂鉭.基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(1):心肌生理特性與起搏心電圖的關(guān)聯(lián)性［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22(5):797－801.

［4］何方田.起搏心電圖學(xué)［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2012.

［5］郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術(shù)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008:96－97.