郭培 劉燕

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌(Primary bronchogenic carcinoma)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行播散。肺癌一般是指肺實(shí)質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤或者其他惡性腫瘤，如類癌、惡性淋巴瘤或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。肺癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命安全的惡性腫瘤疾病，在城市人口中肺癌是各類癌癥中死亡率最高的一類。肺癌主要有四大基本治療手段:手術(shù)、放療、化療及靶向治療。因肺部靠近心臟，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)會(huì)使肺部的氣管阻塞、狹窄、肺動(dòng)靜脈循環(huán)受影響，引起肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致心臟活動(dòng)的電信號(hào)異常，相應(yīng)的心電圖出現(xiàn)一系列改變。放療在肺癌治療中具有重要作用，但由于肺與心臟位置比鄰，設(shè)計(jì)照射野時(shí)常不能完全避開心臟，即使在使用三維適形或強(qiáng)調(diào)治療的情況下，心臟也或多或少地受到不必要的照射，長(zhǎng)期如此會(huì)造成心功能出現(xiàn)嚴(yán)重變化。對(duì)肺癌患者放療/化療或手術(shù)后所致的各種心律失常和無癥狀性心肌缺血的心電圖變化進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，為臨床提供一定的參考依據(jù)，使得能夠及時(shí)注意肺癌患者出現(xiàn)的各種心電圖異常并及時(shí)處理，以改善患者生存質(zhì)量，具有很大的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年1月至2013年1月呼吸內(nèi)科、腫瘤科、心胸大血管外科肺癌患者共150例，男115例，女35例，年齡30 ～79 歲，平均(54.5±7.5)歲。其中左肺肺癌70例，右肺肺癌80例;中央型肺癌95例，周圍型肺癌55例。治療前心電圖示:竇性心動(dòng)過速25例;頻發(fā)房性早搏6例;頻發(fā)室性早搏12例;房性心動(dòng)過速3例;ST-T改變4例;正常100例。150例患者治療中進(jìn)行放療45例，化療45例，聯(lián)合放化療15例，手術(shù)后化療45例?；颊呔谥委熎陂g佩戴24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀。

1.2 儀器

常規(guī)心電圖應(yīng)用日本光電公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)聯(lián)及十五導(dǎo)聯(lián)同步心電記錄儀，動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用美國迪姆公司DMS十二導(dǎo)閃光卡式分析系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。

1.3 檢查方法

檢查前先停用3 d抗心律失常藥物。首先:確定導(dǎo)聯(lián)電極安置位置，胸毛多者應(yīng)剃除安置電極位置的胸毛，用小砂片輕磨皮膚，并用70%酒精棉球擦拭要安置電極位置的表面，降低皮膚電阻，然后安置電極及導(dǎo)聯(lián)線，短時(shí)間記錄1～2 min，觀察基線有無飄移。囑患者詳細(xì)記錄24 h活動(dòng)日志?；颊咴诓煌瑫r(shí)間的活動(dòng)情況及自覺癥狀作為分析參考。監(jiān)測(cè)結(jié)束后通過轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)入計(jì)算機(jī)后進(jìn)行回放，從而獲得心率變化、早搏總數(shù)、ST改變趨勢(shì)、心律失常顯示及心率變異性結(jié)果。

心率變異性的檢測(cè)方法分長(zhǎng)時(shí)檢測(cè)和短時(shí)檢測(cè)，分析方法為時(shí)域和頻域兩種。目前多使用SDNN(24 h內(nèi)正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差，是最常用的長(zhǎng)時(shí)程心率變異性指標(biāo)，也是重復(fù)性最好的指標(biāo)，反應(yīng)24 h內(nèi)心率變異中各種頻率成分);SDANN:全程5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差;SDNN-Index:24 h的5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)的均值;r-MSSD:全程相鄰R-R間期之差的均方根值;PNN50:全程內(nèi)差值超過50 ms的連續(xù)正常R-R間期所占的百分率。LF:低頻帶，0.04 ～0.15 Hz;HF:高頻帶，0.15 ～0.40 Hz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例肺癌患者通過心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)均發(fā)現(xiàn)有心電圖及心率變異性變化，分析各異常情況。

2.1 心律失常及ST-T改變

肺癌患者放療/化療或手術(shù)后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，心律失常及ST-T改變的具體情況見表1。

表1 心律失常及ST-T改變情況Tab.1 Arrhythmia and ST-T changes

續(xù)表

上述結(jié)果顯示，P值均＞0.05，4組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即4種治療方法對(duì)心律失常發(fā)生情況的影響差別不明顯。各種治療方法都可引起患者心律失常的發(fā)生。

2.2 心率變異性情況

肺癌患者放化療或手術(shù)后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的心率變異性情況見表2。

表2 心率變異性情況Tab.2 Heart rate variability

上表結(jié)果顯示，各組間的HF(P=0.007)異常人數(shù)存在明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是兩組間其他各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過上述結(jié)果發(fā)現(xiàn):肺癌患者放化療后心律失常中竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、室速及ST-T改變的發(fā)生率較高;手術(shù)后頻發(fā)房早、偶發(fā)室早及ST-T改變的發(fā)生率較高;化療后惡性心律失常(室速)的發(fā)生率較高;放療后房速及惡性心律失常(多形室速)的發(fā)生率較高。但是無論肺癌患者是進(jìn)行放療、化療或是手術(shù)治療，其心律失常發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)，各種治療方法都可引起患者心律失常的發(fā)生。心率變異性分析:放療后SDNN、PNN50的異常發(fā)生率較高;放化療后SDNN、SDNNIndex、r-MSSD的異常發(fā)生率較高;化療后 SDANN異常發(fā)生率較高;手術(shù)后的患者SDNN、HF、LF異常發(fā)生率較高。各組間的HF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是其他各組間各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肺由于與心臟的生理解剖距離很近，因此當(dāng)肺部出現(xiàn)腫瘤時(shí)，對(duì)心臟也會(huì)有一定的壓迫作用，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)就會(huì)壓迫肺主支氣管變狹窄而使得肺循環(huán)受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，心臟負(fù)荷增大而出現(xiàn)異常心電圖。肺癌患者放化療或手術(shù)后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是很有必要的，肺癌患者出現(xiàn)心電圖異常的概率很高，尤其肺切除范圍將決定對(duì)心臟神經(jīng)叢損傷的程度，迷走神經(jīng)興奮性的改變對(duì)肺切除術(shù)后心律失常的發(fā)生有重要的意義。肺癌術(shù)后的心律失常增加多發(fā)生在術(shù)后1～3 d內(nèi)，因此認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常尤其是惡性心律失常至關(guān)重要。研究結(jié)果顯示，心律失常中最常見的是竇性心動(dòng)過速，其次是頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏和惡性心律失常(室性心動(dòng)過速及多形室速)。ST-T改變發(fā)生率也很高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者在經(jīng)過放化療后，有可能會(huì)出現(xiàn)心電圖異常、心律失常和ST-T異常等，本文研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。心率變異性指逐次心動(dòng)周期之間差異的變化，反應(yīng)神經(jīng)體液因素對(duì)心律和心率的調(diào)節(jié)功能。由于肺癌患者有一定的焦慮情緒，當(dāng)交感活力增強(qiáng)時(shí)，竇房結(jié)自律性增加，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，室顫閾值降低(室顫閾值明顯下降，如有早搏發(fā)生，易誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))，尤其是伴有迷走神經(jīng)活力低下時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。因此，心率變異性可評(píng)估自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用并可用于研究某些疾病狀態(tài)，如冠心病、肺癌、糖尿病、甲亢等情況時(shí)自主神經(jīng)失衡狀態(tài)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)用于肺癌患者，有顯著的臨床效果，與常規(guī)心電圖相比，動(dòng)態(tài)心電圖能夠?qū)颊哌M(jìn)行長(zhǎng)達(dá)24 h的系統(tǒng)觀察分析，對(duì)于放化療或手術(shù)后所致的無癥狀性心肌缺血和各種心律失常的心電圖改變，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。如果只進(jìn)行單一的心電圖檢查而不進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，無癥狀心肌缺血事件不能被發(fā)現(xiàn)，心律失常也不容易被捕捉到;而24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可提供全面的心律失常、ST-T改變及心率變異性的數(shù)據(jù)，能提供普通心電圖不能直接提供的信息，值得在臨床上推廣使用。對(duì)于放化療或手術(shù)后患者，建議進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以期早期發(fā)現(xiàn)心律失常(尤其是惡性心律失常)及無癥狀心肌缺血，進(jìn)行早期干預(yù)，早期治療，以提高患者的生存率。

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