贠海雁 申巖 周潔

選擇性冠狀動(dòng)脈造影已成為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并且可以為冠心病介入治療的評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)［1］。但是，作為一種創(chuàng)傷性檢查，選擇性冠狀動(dòng)脈造影在臨床應(yīng)用中受到一定限制。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST段壓低是冠心病臨床診斷的重要依據(jù)之一。食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)都是早期診斷冠心病的重要輔助方法［2］，但兩種方法各有利弊，存在假陽性和假陰性［3－4］。二者聯(lián)合有助于提高冠心病的檢出率，本文就此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至2013年5月，在我院住院的擬診為冠心病的男性患者82例，年齡37～65歲，平均(55.4±8.8)歲，所有受檢者入選前排除了8周內(nèi)有心臟瓣膜病、心肌病、高血壓心臟病、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動(dòng)、束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死。另外，服用地高辛及抗心律失常藥物者也除外。入選病例全部行冠狀動(dòng)脈造影，且造影前或后1個(gè)月行食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkin法造影并多體位投照，以用直徑法估測(cè)右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、前室間支、旋支及其大分支中任一支狹窄≥50%者為陽性，有一支狹窄50% ～74%的判斷為輕度狹窄，75% ～89%為中度狹窄，≥90%為重度狹窄。

1.2.2 食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn) 用蘇州東方電子儀器廠制造的DF-5A型心臟電生理刺激儀，參考文獻(xiàn)［5］和［6］采用的方法，經(jīng)鼻腔插入雙極起搏電極，置電極于左心房水平，調(diào)整電極于最佳位置(降低起搏閾值電壓)，采用S1S1分級(jí)遞增法作心房調(diào)搏，起搏電壓比閾值電壓高1～2 V，頻率從大于自身心率10～20次/min開始，每級(jí)遞增20次/min，持續(xù)1 min，至心率160次/min時(shí)持續(xù)3 min，然后停止起搏，分別描記即刻和2 min、4 min、6 min心電圖。當(dāng)調(diào)搏過程中出現(xiàn)以下情況時(shí)終止試驗(yàn):①達(dá)到了預(yù)期的心率;②出現(xiàn)典型的心絞痛;③發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如室性早搏二聯(lián)律、多源性室性早搏、RonT現(xiàn)象、室性心動(dòng)過速等惡性心律失常;④ 血壓異常升高，達(dá)180/100 mmHg;⑤患者堅(jiān)決要求終止試驗(yàn)。

陽性標(biāo)準(zhǔn)［7］:①以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血性ST段水平或下斜性下降≥0.1 mV，持續(xù)1 min;② ST段呈水平或下斜性下降≥0.05 mV，持續(xù)2 min;③ ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV;④出現(xiàn)典型的心絞痛。

1.2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國(guó)Mortara活動(dòng)平板及心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按Bruce方案次極量運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指標(biāo)［8］:① 達(dá)到了預(yù)期的心率，預(yù)期心率=190－年齡(歲);②出現(xiàn)典型的心絞痛;③ST段呈缺血型壓低≥0.2 mV或抬高≥0.1 mV;④嚴(yán)重心律失常，如室性早搏二聯(lián)律、多源性室性早搏、RonT現(xiàn)象、室性心動(dòng)過速等惡性心律失常;⑤收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降20 mmHg或運(yùn)動(dòng)中收縮壓超過210 mmHg;⑥出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定陽性的標(biāo)準(zhǔn)為［8］:① 運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型的心絞痛，含硝酸甘油有效;②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段呈缺血型壓低≥0.1 mV，或在原有壓低基礎(chǔ)上再下降≥0.1 mV;③運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV;④運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;⑤運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)U波倒置。

1.2.4 診斷價(jià)值計(jì)算方法敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%陽性預(yù)測(cè)價(jià)值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%

陰性預(yù)測(cè)價(jià)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件作描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用率表示，作χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查的結(jié)果比較

在入選的患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中52例(63%)確診為冠心病，30例(36.6%)為正常冠脈。食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)中有40例(48.8%)為陽性，42例為陰性(51.2%);以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率為76.9%。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中有43例(52.4%)為陽性，39 例(47.6%)為陰性，準(zhǔn)確率為82.6%。食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，47 例(57.3%)為陽性，35 例(42.6%)為陰性，準(zhǔn)確率為90.4%。與食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相比較Tab.1 Comparison of coronary arteriography results and results in different tests

2.2 ST段壓低與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系

食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示:冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)越多，ST段壓低出現(xiàn)越早、壓低程度越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(P＜0.001)，見表2。

表2 ST段壓低的變化與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

表2 ST段壓低的變化與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

/min冠狀動(dòng)脈1支狹窄病變程度 n 出現(xiàn)時(shí)間/min 幅度/mV 持續(xù)時(shí)間30 10.0 ±3.0 0.12 ±0.02 1.5 ±0.5冠狀動(dòng)脈2 支或2 支以上狹窄 22 6.0 ±2.5 0.15 ±0.03 2.0 ±0.4 t值 5.088 4.327 3.867 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄不能滿足心肌需氧時(shí)，冠心病患者會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀。冠狀動(dòng)脈造影被普遍認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，部分患者不愿接受此項(xiàng)檢查。

食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)是通過逐級(jí)遞增心房起搏來提高心率、增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛和心電圖上ST改變來診斷冠心病。食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)可在平臥中進(jìn)行，不受體位變化、胸壁運(yùn)動(dòng)、過度換氣等因素的影響，基線穩(wěn)定。試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛及心律失?；虻脱獕狠^少，操作簡(jiǎn)單、方便安全，故特別適用于年老體弱或者有生理缺陷不愿接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者。但也有少部分患者不能耐受食管插管及電刺激等。起搏時(shí)胸骨后有輕度敲擊感或灼熱感，會(huì)出現(xiàn)胸骨后不適或食管疼痛，應(yīng)注意與心絞痛相區(qū)別。

之所以做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺血濃度增高，必然引起心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)及心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心肌的室壁應(yīng)力、心肌的耗氧量和氧需同時(shí)增加，而相應(yīng)的冠脈擴(kuò)張、冠脈血流量的增加才能使上述反應(yīng)得到充分保證［9－10］。而冠心病患者心臟的血管出現(xiàn)狹窄，靜息狀態(tài)下，經(jīng)過狹窄血管的血流尚能夠滿足心臟的血液供應(yīng)，所以不會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀，也可以沒有心電圖異常;運(yùn)動(dòng)時(shí)，有狹窄的冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以提供心臟更多的血液供應(yīng)，心肌對(duì)血液、養(yǎng)分的需求與供應(yīng)出現(xiàn)矛盾，就會(huì)出現(xiàn)癥狀和心電圖改變。

食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均為無創(chuàng)且直觀的檢查。以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)，準(zhǔn)確率為76.9%;平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，準(zhǔn)確率為82.6%;食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，準(zhǔn)確率為90.4%，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)冠心病的檢出率更高，臨床應(yīng)用日漸普遍。食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示:冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)越多，ST段壓低出現(xiàn)越早、壓低程度越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(P＜0.001)。冠狀動(dòng)脈造影陽性而食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者，多為單支或病變較輕，側(cè)支循環(huán)的建立緩解了冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心肌血流灌注量的減少，也是造成假陰性的原因。有胸痛癥狀的患者，擬診冠心病，若無禁忌證，主張做食管調(diào)搏心臟負(fù)荷試驗(yàn)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若先做的項(xiàng)目診斷為陰性，則加做另一項(xiàng)目以補(bǔ)充診斷。以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的準(zhǔn)確率為90.4%，因其具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、可重復(fù)等特點(diǎn)，已漸被認(rèn)同。

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