張玲玲

(安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽阜陽 236015)

糖尿病腎病是糖尿病患者臨床較為常見的微血管病變［1］，是慢性腎功能衰竭的重要病因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。對(duì)于早期糖尿病腎病患者如果能夠及時(shí)干預(yù)減少尿蛋白，則患者腎功能損害可能得以延緩，避免腎功能進(jìn)一步惡化［2］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)在糖尿病腎病的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮作用，厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，AngⅡ)受體抑制劑(ARB)［3］，目前在糖尿病腎病的臨床應(yīng)用中較為廣泛。目前雖然早期糖尿病腎病患者通過飲食控制及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ARB藥物干預(yù)治療，但臨床效果仍然不理想。中醫(yī)理論認(rèn)為:早期糖尿病腎病的形成是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，血運(yùn)無力不暢而致瘀阻經(jīng)脈，因此給予活血通絡(luò)治療可改善病情?？嗟拥闹饕煞质窍佘?、黃酮，具有改善局部血液循環(huán)及增強(qiáng)纖溶活性等作用［4-5］，本組研究的目的是探討厄貝沙坦聯(lián)合苦碟子治療早期糖尿病腎病的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月—2013年10月期間本院診治的128例早期糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，所有患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為早期糖尿病腎病，尿清蛋白排泄率為30～300 mg/24 h。128例患者中男68例，女60例，年齡40～59歲，中位數(shù)年齡50.8歲，病程5～9(6.89±1.27)年。排除原發(fā)性腎臟疾病、尿路感染、急性腦卒中、急性冠脈綜合征、近期服用血管緊張素受體拮抗劑等藥物及藥物過敏史。將128例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分入對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組62例，觀察組66例。62例對(duì)照組患者中男32例，女30例，年齡40～58歲，中位數(shù)年齡50.7歲，病程5～9(6.87±1.24)年，患者空腹血糖(6.94±1.45)mmol·L-1，糖化血紅蛋白HbA1C(6.98±1.49)%。66例觀察組患者中男36例，女30例，年齡40～59歲，中位數(shù)年齡50.9歲，病程5～9(6.90±1.29)年，患者空腹血糖(6.97±1.52)mmol·L-1，糖化血紅蛋白 HbA1C(6.99±1.52)%。兩組患者在年齡、性別及血糖等臨床資料方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均嚴(yán)格控制糖尿病飲食并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，采用胰島素或口服降糖藥物控制血糖，控制蛋白攝入。定期檢測(cè)血糖、血壓及血脂，根據(jù)情況給予降壓及調(diào)脂干預(yù)。對(duì)照組患者接受厄貝沙坦口服，150 mg·d-1，療程3月。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受厄貝沙坦及苦碟子治療，厄貝沙坦用量及用法與對(duì)照組相同。同時(shí)給予苦碟子40 mL每日靜滴，療程2 w。兩組均于治療3月后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組治療前后尿白蛋白與肌酐比值(ACR)、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血壓肌酐(Scr)及血流變學(xué)指標(biāo)的改變。采用放射免疫法檢測(cè)ACR，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、HbA1C、Scr、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)及血流變學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);一般計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能、血糖、血脂及血壓比較 治療前兩組腎功能、血糖、血脂及血壓均無顯著性差異(P＞0.05)，治療后兩組ACR及Scr均顯著下降(P＜0.05)，觀察組治療后ACR、Scr顯著低于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后TG、TC及LDL-C水平均顯著下降(P＜0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組治療后TG及TC下降更為顯著，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組收縮壓、舒張壓均顯著下降(P＜0.05)，但兩組間血壓、HDL-C、LDL-C、血糖、HbA1C比較未見顯著性差異(P＞0.05)，見表1及表2。

表1 兩組治療前后血糖、ACR、HbA1C、Scr及血壓比較(±s)

表1 兩組治療前后血糖、ACR、HbA1C、Scr及血壓比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對(duì)照組相比△P＜0.05。

/mmHg對(duì)照組 治療前 6.94±1.45 6.98±1.49 99.52±8.42 76.80±6.29 1組別 FBG/mmol·L-1 HbA1C/% Scr/μmol·L-1 ACR/mg·g-1 收縮壓/mmHg 舒張壓32.28±9.98 85.30±3.62治療后 6.86±1.40 6.89±1.45 87.93±6.52﹟ 58.42±4.30﹟ 123.53±8.32﹟ 80.15±3.51﹟觀察組 治療前 6.97±1.52 6.99±1.52 98.31±8.36 77.03±6.47 133.25±10.37 85.37±3.68治療后 6.88±1.41 6.85±1.43 81.25±5.97﹟△ 46.91±4.02﹟△ 121.65±8.15﹟ 79.32±3.37﹟

表2 兩組治療前后血脂比較(±s)

表2 兩組治療前后血脂比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對(duì)照組相比△P＜0.05。

組別 TG/mmol·L-1 TC/mmol·L-1 HDL-C/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1對(duì)照組 治療前2.78±0.65 6.80±1.26 0.97±0.32 3.52±0.68治療后 1.97±0.43﹟ 5.64±1.03﹟ 0.99±0.36 2.57±0.45﹟觀察組 治療前 2.80±0.69 6.83±1.30 0.94±0.30 3.50±0.65治療后 1.53±0.37﹟△ 5.14±0.92﹟△ 1.01±0.39 2.54±0.43﹟

表3 兩組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對(duì)照組相比△P＜0.05。

組別 全血黏度高切/mPa·s-1全血黏度中切/mPa·s-1全血黏度低切/mPa·s-1 紅細(xì)胞聚集指數(shù)/% 紅細(xì)胞壓積/%對(duì)照組 治療前 5.58±0.37 6.60±0.42 10.87±2.16 3.66±0.57 48.70±4.36治療后 5.03±0.28﹟ 6.35±0.38﹟ 9.75±1.72﹟ 3.32±0.35﹟ 47.03±4.15觀察組 治療前 5.57±0.35 6.63±0.45 10.91±2.23 3.67±0.59 48.62±4.17治療后 3.97±0.19﹟△ 6.01±0.30﹟△ 9.22±1.54﹟△ 2.83±0.27﹟△46.82±4.03

2.2 兩組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組血流變學(xué)指標(biāo)全血黏度高、中、低切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及紅細(xì)胞壓積均未見顯著性差異(P＞0.05)，治療后觀察組血流變學(xué)指標(biāo)全血黏度高、中、低切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治療后紅細(xì)胞壓積未見顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)觀察 兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎病的早期病理改變主要是由于腎小球毛細(xì)血管基底膜變厚等因素導(dǎo)致的腎小球硬化，局部血液循環(huán)動(dòng)力異常是糖尿病腎病的早期重要表現(xiàn)。腎血流的高灌注、小球動(dòng)脈的收縮及腎小球囊內(nèi)壓升高等因素，增加了白蛋白的排泄［6-7］。同時(shí)糖尿病患者的高血糖狀態(tài)激活體內(nèi)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，AngⅡ增強(qiáng)了細(xì)胞外基質(zhì)的合成，加重腎小球高壓，進(jìn)一步加速糖尿病腎病的發(fā)生［8］。尿微量白蛋白是發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病的重要檢測(cè)指標(biāo)，目前研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿不僅是腎小球損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。我國2010年頒布的《中國糖尿病防治指南》中建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者尿微量白蛋白時(shí)，不管是否合并高血壓均應(yīng)口服ARB或ACEI類藥物。

AngⅡ位于腎臟的受體主要為AT1及AT2，其中AT1受體在AngⅡ?qū)δI臟的損害中發(fā)揮重要作用，ARB類藥物的主要藥理作用是阻斷AT1受體［9-10］。厄貝沙坦不但可以有效阻斷AT1受體的作用，同時(shí)還能對(duì)基底蛋白的產(chǎn)生及系膜細(xì)胞的增殖產(chǎn)生抑制作用，可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，預(yù)防腎間質(zhì)纖維化。厄貝沙坦是ARB的代表藥物，有顯著地?cái)U(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用，可有效降低腎小球內(nèi)壓，提高腎小球?yàn)V過率，減少尿微量蛋白［11-14］。本組結(jié)果顯示:觀察組治療后ACR、Scr顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與對(duì)照組相比，觀察組治療后TG及TC顯著降低(P＜0.05);觀察組治療后血流變學(xué)指標(biāo)全血黏度高、中、低切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療前后血壓、HDL、LDL-C、血糖、HbA1C未見顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)果表明:在厄貝沙坦治療基礎(chǔ)上加用苦碟子，可顯著改善腎功能及血流變學(xué)指標(biāo)，降低ACR比值及血脂，有利于延緩疾病的進(jìn)展。鮑紅娟［14］對(duì)88例糖尿病腎病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與單用厄貝沙坦相比，厄貝沙坦與黃芪、桑葉、當(dāng)歸及生地等中藥合用可顯著改善患者尿微量白蛋白、血脂及血糖等指標(biāo)。

中醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病腎病屬于“消渴”、“水腫”范疇，多因氣陰兩虛起病，燥熱偏盛及陰津虧耗是其病機(jī)，腎臟是主要病變部位，而心臟、肝臟及肺臟等臟器功能均受累?；颊哧幘珦p耗、過度勞累，陰陽皆虛，氣陰兩傷，臨床治療以活血化瘀、益氣解毒為主要治療方法。林海洋等［15］對(duì)78例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明與單用前列地爾相比，合用苦碟子可顯著改善尿白蛋白、尿β2-微球蛋白及肌酐等指標(biāo)?？嗟訛樘烊徊荼局参锟嗟拥奶崛∥铮?6］，可對(duì)磷脂酶A2產(chǎn)生抑制作用，使膜磷脂降解減少，具有細(xì)胞保護(hù)功效。同時(shí)還具有改善局部血液循環(huán)和細(xì)胞代謝的作用［17-18］。血脂異常在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情不斷惡化，本組結(jié)果顯示苦碟子靜點(diǎn)具有降脂作用，同時(shí)苦碟子還可改善血液粘滯度、降低紅細(xì)胞聚集。鄭建軍［19］報(bào)道在苯那普利治療基礎(chǔ)上給予苦碟子靜點(diǎn)，可顯著減少2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白及尿β2-微球蛋白，改善血流變學(xué)低切、高切及血沉等指標(biāo)?？嗟油ㄟ^改善血流變學(xué)指標(biāo)及降低纖維蛋白原作用，預(yù)防血栓形成［20］。

苦碟子臨床不良反應(yīng)少，本組研究對(duì)象均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，順利完成療程。綜上所述:厄貝沙坦聯(lián)合苦碟子治療早期糖尿病腎病減少尿蛋白、降低血脂及血液黏滯度，有利于改善腎功能。

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