宋 坤，于江濤，王 軍，寧長(zhǎng)青，王學(xué)究，張正濤

(安徽阜陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，安徽阜陽(yáng) 236000)

胰腺外傷是比較少見(jiàn)的且較為嚴(yán)重的腹部外傷，其發(fā)病率占腹部外傷的1% ～2%，死亡率卻高達(dá)20%［1-2］。近年來(lái)由于交通事故及其他意外事件增多，外傷性胰腺損傷也呈上升趨勢(shì)［3］。但由于胰腺的特殊解剖及胰腺損傷表現(xiàn)隱匿，導(dǎo)致其臨床診斷上尚存困難。因此關(guān)于胰腺這一重要器官外傷的診斷及處理方法顯得尤為重要。本文報(bào)道30例胰腺外傷的診療經(jīng)驗(yàn)，并就這一外科棘手問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1995年1月至2013年7月共收治胰腺外傷30例，其中男22例，女8例;年齡8～75歲，平均39.5歲;開(kāi)放性損傷4例，其中3例為腹部刀刺傷，1例為異物扎傷;閉合性損傷26例，其中18例為車禍傷，3例為石塊壓傷，5例為高處墜落傷。所有患者中合并腹內(nèi)其他臟器傷情況如下:脾破裂5例，肝臟破裂1例，小腸穿孔2例，腎挫傷2例，腹膜后及腸系膜血腫5例;合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，其中肋骨多發(fā)骨折4例，骨盆骨折3例，腦挫傷合并腦出血1例。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制訂的胰腺損傷分級(jí)(AAST)標(biāo)準(zhǔn)［4］(表1)，30例胰腺分布及治療方法見(jiàn)表2。

表1 胰腺損傷AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 治療方法 非手術(shù)治療組13例，占43.3%，其中AAST分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)2例。具體方法:持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予禁食、抗炎、抑酶、抑酸及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，定期復(fù)查腹部CT或B超，如有胰周積液及懷疑胰管損傷，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。

手術(shù)治療組17例，占56.7%，入院后積極完善檢查，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)胰腺損傷情況不同選擇不同的手術(shù)方式，具體手術(shù)方式的選擇見(jiàn)表2;同時(shí)合并脾切除7例，肝破裂單純縫合1例，小腸穿孔修補(bǔ)2例，腎切除1例，胸腔閉式引流3例。

表2 30例胰腺損傷程度分布及治療方法

2 結(jié)果

手術(shù)治療組17例中，16例治愈。6例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中合并腸瘺1例，胰瘺2例，形成假性囊腫1例，切口感染2例，后均經(jīng)保守治療痊愈;3例胰體尾切除患者，同時(shí)合并脾切除者2例;死亡1例，胰腺損傷分級(jí)為Ⅱ級(jí)，因合并有嚴(yán)重的腦挫傷而死于呼吸衰竭。

非手術(shù)治療組13例中，1例因胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)ARDS而自動(dòng)出院，胰腺損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí);其余12例均經(jīng)保守治療痊愈，其中1例形成假性囊腫，胰腺損傷分級(jí)為Ⅱ級(jí)，后自行吸收。

3 討論

3.1 胰腺損傷的診斷 臨床上胰腺損傷表現(xiàn)隱匿，早期明確診斷、及時(shí)處理尤為重要。早期診斷通常在綜合分析如患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查和腹部斷層掃描檢查后進(jìn)行，除非在某些特殊情況下病人需急診行剖腹探查術(shù)，如腹部穿透性損傷，傷口流出物有胰液及膽汁性液體，或合并有其他腹腔臟器損傷，如肝破裂、脾破裂等。我們調(diào)查的這些病人中大多數(shù)患者有明確的外傷史，并伴有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。大多數(shù)患者同時(shí)行血淀粉酶檢查，其中22例(73.3%)呈現(xiàn)陽(yáng)性。單純性胰腺損傷腹腔穿刺液一般呈粉紅色血性液體，淀粉酶可升高。但易受胰腺周圍炎癥干擾而影響結(jié)果，故腹腔穿刺漏診的可能性較大，此時(shí)行診斷性腹腔灌洗有助于提高胰腺損傷的診斷。腹腔穿刺或腹腔灌洗液淀粉酶增高對(duì)胰腺或十二指腸損傷有重要意義，并且腹腔淀粉酶升高比血清淀粉酶要更快些。CT是顯示腹膜后器官的最佳檢查方法，胰腺外傷的CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)不均勻或斷裂、血腫，腹腔內(nèi)或腹膜后積液，脾靜脈與胰體間有液體分布，左腎前筋膜增厚，腹膜后血腫等。CT還可用于胰腺外傷后并發(fā)癥及術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)診斷胰管損傷的準(zhǔn)確率和特異性高達(dá)100%，對(duì)胰管部分破裂的病人還可行微創(chuàng)治療，如胰管內(nèi)置入支架等，但由于多數(shù)病人入院時(shí)病情較重，不允許行ERCP檢查及治療，故目前應(yīng)用較少。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5］胰腺外傷剖腹探查手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn):(1)腹部外傷，疑有腹內(nèi)臟器傷、出血或腹膜炎;(2)上腹部閉合性傷，有局部體征，血清及尿淀粉酶持續(xù)升高者;(3)腹腔穿刺抽出液淀粉酶升高并有腹部外傷的癥狀和體征者;(4)影像學(xué)診斷如上腹部CT檢查，顯示胰腺實(shí)質(zhì)破裂及小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液者，或經(jīng)腹部CT及ERCP確定的胰管中斷。剖腹探查術(shù)是為了直接可視損傷，通常這種方法是最準(zhǔn)確的診斷方法［1，6］。

本組11例患者行腹腔穿刺檢查，全部呈陽(yáng)性。24例行腹部CT檢查，其中22(91.6%)例經(jīng)CT診斷明確，20例行超聲檢查，其中13(60.5%)例經(jīng)超聲診斷明確，由于病情嚴(yán)重6例在未經(jīng)影像學(xué)檢查情況下緊急入院行剖腹探查術(shù)，并在術(shù)中明確診斷。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)術(shù)中見(jiàn)到如下表現(xiàn)均提示胰腺損傷可能:(1)腹腔有血性液體或棕色液體;(2)網(wǎng)膜或系膜有脂肪壞死皂化斑;(3)橫結(jié)腸挫傷，腸系膜根部或結(jié)腸系膜血腫;(4)腹膜后、十二指腸旁血腫、膽汁染色或積氣等。以上均需全面嚴(yán)查胰腺，以防漏診。

3.2 個(gè)體化治療 嚴(yán)重胰腺損傷目前的治療方法仍以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療基本上局限于無(wú)主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷。手術(shù)治療目前大多根據(jù)AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按損傷類型以及病人全身情況予以相應(yīng)處理，主要原則包括:止血、徹底清創(chuàng)(切除失去生機(jī)的胰腺組織)、對(duì)較嚴(yán)重胰腺損傷加行部分胰腺切除及控制胰液外溢、充分引流，處理合并的內(nèi)臟損傷和應(yīng)用恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

當(dāng)沒(méi)有胰管損傷，止血和通暢引流手術(shù)是治療的主要方式，當(dāng)有懷疑或術(shù)中證實(shí)有胰腺導(dǎo)管損傷時(shí)，胰腺外科修復(fù)手術(shù)才可以進(jìn)行。手術(shù)類型取決于胰腺損傷程度及和腸系膜血管的關(guān)系。當(dāng)損傷不接近腸系膜血管時(shí)，可以行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，這種手術(shù)通常可以保留胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能。在胰腺或十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，可以行胰十二指腸切除術(shù)［7］。胰腺外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腸瘺、胰瘺、腹腔感染、腹腔出血及假性囊腫等，腹腔出血和嚴(yán)重的感染是導(dǎo)致死亡的主要原因［8］。

本組中非手術(shù)治療13例，其中胰腺Ⅰ級(jí)損傷11例，Ⅱ級(jí)損傷2例，除1例因胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)ARDS而自動(dòng)出院外，其余均經(jīng)保守治療痊愈。手術(shù)治療17例，手術(shù)方式以止血、通暢引流及單純縫合居多，術(shù)后并發(fā)癥常不多見(jiàn);以嚴(yán)重胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥最多，本組1例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺，3例胰體尾切除患者中有1例術(shù)后并發(fā)胰瘺，后經(jīng)保守治療痊愈。

4 小結(jié)

胰腺損傷并不常見(jiàn)，早期診斷比較困難，由于合并傷及診斷的延誤可能導(dǎo)致相當(dāng)大的發(fā)病率和死亡率。其預(yù)后決定于損傷的原因、血容量損失的程度、休克復(fù)蘇的速度、以及胰腺本身和相關(guān)臟器共同的損害。早期死亡多是由于難以控制的血管及內(nèi)臟大出血［9］。晚期死亡多是由于合并的感染及多臟器胰功能衰竭。主要胰管損傷的疏忽會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括痍瘺、假性囊腫形成、膿毒癥、胰腺炎及出血等。

大多數(shù)胰腺損傷是輕微的，可以通過(guò)非手術(shù)治療而痊愈，部分胰腺損傷程度較重的，尤其是AAST分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上的需要手術(shù)處理。最常見(jiàn)的主要損傷是椎前胰腺的近體、頸部的裂傷，此時(shí)需要行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，胰腺殘端面要仔細(xì)處理，胰管最好單獨(dú)結(jié)扎，盡量防止胰瘺的發(fā)生。當(dāng)胰頭或十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，需行胰十二指腸切除術(shù)，此術(shù)式創(chuàng)傷比較大，術(shù)后容易出現(xiàn)膽瘺、腸瘺等并發(fā)癥。另外，切記所有手術(shù)方式均應(yīng)包括對(duì)胰腺損傷充分有效的引流。

總之，胰腺損傷表現(xiàn)隱匿，要積極詢問(wèn)病史，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查，早期明確診斷，及時(shí)處理;非手術(shù)治療僅適用于AAST分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的輕度胰腺損傷;手術(shù)方式要根據(jù)胰腺損傷程度及合并癥的不同決定，充分引流及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)的關(guān)鍵。

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