程 芳

(安徽省懷寧縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽懷寧 246121)

鼓膜穿孔是臨床上常見疾病，多由慢性化膿性中耳炎或外傷、挖耳不慎、巨大聲音、昆蟲入耳等所引起，常引起聽力下降、耳鳴及耳悶，耳自覺有阻塞感或耳痛等癥狀［1］，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是常用的治療方法，手術(shù)方法多種，我科自2010年2月—2012年10月在耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道徑路采取自體顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)17例(19耳)，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 17例患者中，男7例，女10例;年齡21～52歲，平均年齡32.4歲。外傷性鼓膜穿孔1例，外傷后3月未愈合;所有病例均為鼓膜緊張部穿孔，干耳2月以上，中耳黏膜正常，無鱗狀上皮化生及膽脂瘤，無鼻、咽部炎性病變，咽鼓管功能良好，聽骨鏈完整，兩窗功能正常，術(shù)前常規(guī)顳骨CT提示鼓室乳突無病變，純音測聽語言頻率氣導(dǎo)聽閾為30～40 dB，骨、氣導(dǎo)差距平均為20 dB，鼓膜貼片試驗(yàn)聽力均有提高。

1.2 方法 選用0°直徑2.7 mm耳內(nèi)鏡及內(nèi)鏡攝像、顯像系統(tǒng)。術(shù)前1 d做青霉素皮試，備術(shù)中應(yīng)用，如青霉素皮試陽性者盡量選用無耳毒性抗生素類;度冷丁50 mg、非那根25 mg術(shù)前30 min肌肉注射。取仰臥頭側(cè)位，患耳向上，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因加適量腎上腺素行耳部局麻，切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用，注意切取筋膜面積比穿孔范圍大。在外耳道骨與軟骨部交界處作耳內(nèi)四點(diǎn)局麻，術(shù)者在電視監(jiān)視下一手持耳內(nèi)鏡，一手交替持吸引器或耳顯微手術(shù)器械，先用尖針去除穿孔邊緣的上皮，用小刮匙從穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔周圍的殘余鼓膜黏膜上皮，使殘余鼓膜內(nèi)面形成新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面為移植床，鼓室內(nèi)置入含抗生素的明膠海綿小碎塊與穿孔邊緣相平，將顳肌筋膜修剪為大于穿孔直徑約2～3 mm，按內(nèi)植法或外植法與移植床緊密貼敷鋪平，外用上述明膠海綿小塊固定，外耳道內(nèi)明膠海綿填塞。術(shù)后7 d拆除耳部縫線，應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后14 d取出耳內(nèi)填塞物。術(shù)后1～12月隨訪，觀察鼓膜愈合情況，并復(fù)查聽力。

2 結(jié)果

17例(19耳)手術(shù)均一次順利完成，隨訪1～12個(gè)月，18耳鼓膜愈合，1耳因移植物部分皺縮留有小的縫隙樣穿孔，移植膜成活率94.7%(18/19);術(shù)后3～6個(gè)月觀察鼓膜修復(fù)情況，并復(fù)查純音聽閾，平均提高5～10 dB，除1例穿孔者患者均自覺耳聽力提高，且自覺耳悶、耳鳴癥狀消失。術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月鼓膜治療對比見圖1和圖2。

圖1 術(shù)前鼓膜緊張部穿孔

圖2 術(shù)后2個(gè)月耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)后圖像

3 討論

鼓膜穿孔是臨床上常見的疾病，多系慢性化膿性中耳炎或外傷所致。從組織學(xué)上看，永久性穿孔是由于穿孔后鼓膜各組織生長速度不一所致［2］。鼓膜穿孔后，如果鼓膜外面的上皮層中的鱗狀上皮生長較快，超過了中間的纖維層中的生長速度，而使鱗狀上皮越過了穿孔邊緣與內(nèi)面黏膜層上皮相連續(xù)，故穿孔不愈合。鼓膜成形術(shù)即傳統(tǒng)的I型鼓室成形術(shù)，是指通過組織移植技術(shù)修復(fù)鼓膜缺損，重建鼓膜的解剖完整性，減少中耳的感染，并在一定程度上提高聽覺功能的手術(shù)［3］。經(jīng)典鼓膜成形術(shù)要在顯微鏡下進(jìn)行，由于顯微鏡價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院難以開展。我們運(yùn)用耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道進(jìn)路行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，獲得了良好的效果。

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)要注意以下幾點(diǎn):(1)病例的選擇:對于慢性單純性化膿性中耳炎后遺留的鼓膜緊張部穿孔，術(shù)前要做到以下幾點(diǎn)①咽鼓管功能良好者，我們一般是依據(jù)鼓室滴藥法評估咽鼓管的功能;②至少干耳在2月以上，鼓室黏膜干燥無炎癥且外耳道無急/慢性炎癥，并且鼓室黏膜無廣泛的鱗狀上皮化生［4］，術(shù)前最好行電耳鏡檢查，對于鼓室黏膜腫脹者，即使是無滲液，最好暫緩手術(shù);③常規(guī)做中耳CT排除上鼓室及乳突病變;④純音測聽檢查，語言頻率氣導(dǎo)聽閾不超過40 dB，鼓膜貼片試驗(yàn)聽力有提高;⑤鼻、咽部排除急性炎癥，對有鼻息肉、慢性鼻—鼻竇炎、下鼻甲后端肥大者先治療。(2)在移植材料上可選用顳肌筋膜，研究表明［5］，筋膜移植在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的愈合率達(dá)95%，且新生鼓膜與原鼓膜厚度一致，鼓膜活動(dòng)度好，有利于聽力提高。(3)手術(shù)技巧:手術(shù)中盡量避免碰傷外耳道壁，以免出血影響術(shù)野操作，出血較多時(shí)可借助腎上腺素小棉片止血;在穿孔未達(dá)到鼓膜的前上部時(shí)，移植物可放在錘骨柄末端的外側(cè)，前上鼓膜穿孔需要將移植物固定在鼓環(huán)和鼓溝之間，在行外植法時(shí)，移植物放置在錘骨柄內(nèi)側(cè)，錘骨柄末端要從移植物中央穿出以利固定。(4)術(shù)后［6］應(yīng)用抗生素7～10 d，預(yù)防感染，術(shù)后2 w內(nèi)避免上呼吸道感染和用力擤鼻，防止污水入耳等。

與傳統(tǒng)的顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)技術(shù)相比較，耳內(nèi)鏡有明顯的優(yōu)點(diǎn):(1)能提供高分辨率的清晰圖象，且有放大作用，并且能在不做外耳道皮瓣的情況下，很好地觀察中耳結(jié)構(gòu)，看清通常手術(shù)顯微鏡難以看到的聽骨鏈、咽鼓管等情況，從而提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥;(2)可隨時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡，能更方便觀察鼓膜穿孔邊緣、移植床制備及移植筋膜植入情況，使移植筋膜與穿孔緣達(dá)到最佳重疊;(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短;(4)耳內(nèi)鏡與照相機(jī)和攝像系統(tǒng)連接，有利于示教，同時(shí)便于積累儲(chǔ)存資料。與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡也存在一定局限性，其主要缺點(diǎn)在于手術(shù)需要術(shù)者單手握鏡、單手操作，立體感及深度感較差，要求術(shù)者有嫻熟的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，良好的協(xié)調(diào)性，因此術(shù)者需長期的培訓(xùn)。同時(shí)耳內(nèi)鏡在外耳道內(nèi)操作時(shí)極易碰傷外耳道壁，造成出血，污染鏡面，造成手術(shù)時(shí)間延長，且手術(shù)的連續(xù)性受到影響，因此對于外耳道特別狹窄的病例，手術(shù)操作有一定困難。在術(shù)中耳內(nèi)鏡不宜長時(shí)間照射鼓岬，以免光斑損傷耳蝸［7］。

綜上所述，應(yīng)用耳內(nèi)鏡耳道徑路鼓膜修補(bǔ)具有操作更直接，病灶觀察更仔細(xì)，無需手術(shù)輔助切口，愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上可以替代顯微鏡下的鼓膜緊張部穿孔的修補(bǔ)，使患者免于耳部做切口，值得在臨床上廣泛開展。

［1］ 賈 建.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(8):90-91.

［2］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:883.

［3］ 孔維佳，周 梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:65.

［4］ 胡 明，周正娟，潘中柱，等.耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)32例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(10):472-473.

［5］ 李 鵬，李永奇，黃健聰，等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(22):1045-1046.

［6］ 王建成.耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜成形術(shù)臨床研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(9):93-94.

［7］ 吳 鋒，殷洪斐，胡 兵.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)15例報(bào)告［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2008，16(1):69.