習(xí)秀霞，李景榮，程景林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽合肥 230601)

急性百草枯中毒是急診科常見(jiàn)的急危重癥，臨床上以口服百草枯中毒較多見(jiàn)，因其致死量小，無(wú)特效解毒藥，急性百草枯中毒病情進(jìn)展快、病死率極高，早期準(zhǔn)確評(píng)估急性百草枯中毒的預(yù)后對(duì)于判斷病情發(fā)展及治療方案的制定具有重要意義。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。本研究回顧性分析了我院救治的41例急性百草枯中毒患者的相關(guān)臨床資料，以探討APACHEⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)百草枯中毒患者預(yù)后中的價(jià)值及影響患者預(yù)后的因素。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)2010年6月—2013年9月期間收治的急性百草枯中毒病例41例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者系口服20%百草枯原液中毒，未合并其他藥物中毒;入院后進(jìn)行了洗胃、血液灌流等我科制定的統(tǒng)一診治方案;對(duì)于已出院患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，明確自發(fā)病后3個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸(存活或死亡)，需排除百草枯中毒以外的其他原因?qū)е碌乃劳?APACHEⅡ評(píng)分信息完整，缺項(xiàng)小于2項(xiàng)。

1.2 診治方案 急診予以清水洗胃(洗胃液大于10 000 mL);入院后3 h內(nèi)立即行首次血液灌流(應(yīng)用HA230樹(shù)脂血液灌流器灌流，血流量150～200 mL·h-1，灌流2～3 h)，次日起每日行一次血液灌流，至少連續(xù)5次;大劑量甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療3 d，3 d后激素減量，連續(xù)應(yīng)用14 d;口服活性炭、蒙脫石散吸附，口服甘露醇、乳果糖導(dǎo)瀉;靜脈應(yīng)用抗氧化藥物(丹參酮、維生素C、還原型谷胱甘肽)及抑制全身炎癥反應(yīng)藥物(血必凈、烏司他丁)，連續(xù)應(yīng)用不少于14 d;出現(xiàn)肝、腎、胰腺、心肌等臟器功能損害時(shí)，積極對(duì)癥治療;早期不吸氧，氧分壓小于40 mmHg時(shí)予以吸氧，酌情予呼吸機(jī)輔助通氣。所有患者入院后急診行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎尾緾T等檢查，于入院后第3天、1、2、4 w定期復(fù)查肺部CT。

2 方法

2.1 收集一般情況 收集41例患者的年齡、性別、服毒量、服毒至就診時(shí)間、死亡患者服毒后存活時(shí)間、轉(zhuǎn)歸、住院期間臟器功能損害等情況?；颊吲K器功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照俞森洋提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2.2 采集APACHEⅡ評(píng)分 收集41例患者最初24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值，填寫(xiě)APACHEⅡ評(píng)分量表，量表參照《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》［2］。

2.3 分組 根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，比較兩組在APACHEⅡ評(píng)分等各方面的差異，探討APACHEⅡ評(píng)分與轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性及影響患者轉(zhuǎn)歸的因素;根據(jù)服毒劑量，將患者分為＜30 mL組、30～50 mL組、＞50 mL組，比較三組的的預(yù)后，探討服毒量與預(yù)后的關(guān)系。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況及臟器功能損害情況統(tǒng)計(jì) 41例患者中，男性18例，女性23例;年齡14～73歲，平均年齡(35.4±16.6)歲;服毒量5～250 mL，平均服毒量(89.3±73.8)mL;存活15例，死亡26例，死亡率63.4%;服毒至就診時(shí)間0.5～13 h，平均(3.4±2.7)h;26例死亡患者服毒后存活時(shí)間3 h～22 d，平均存活時(shí)間(2.6±4.3)d;APACHEⅡ評(píng)分0～59分，平均(15.2±11.3)分。41例患者住院期間合并臟器功能損害情況統(tǒng)計(jì)如下:急性肺損傷發(fā)生率最高，為82.9%(34/41)，急性腎損害發(fā)生率68.3%(28/41)，急性胰腺炎發(fā)生率36.6%(15/41)，急性肝功能損害發(fā)生率39.0%(16/41)，消化道出血發(fā)生率14.6%(6/41)。

3.2 影響患者轉(zhuǎn)歸的因素分析 見(jiàn)表1。兩組在男女比例、年齡、服毒至就診時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);在服毒量、急性肺損傷發(fā)生率及APACHEⅡ評(píng)分等三方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯高于存活組(P＜0.01)。

表1 存活組與死亡組的比較

3.3 服毒量與預(yù)后的關(guān)系 見(jiàn)表2。服毒量＜30 mL組、30～50 mL組、＞50 mL組死亡率分別為10.0%、72.7%、85.0%，急性肺損傷發(fā)生率分別為40.0%、90.9%、100.0%，＜30 mL組的死亡率、急性肺損傷發(fā)生率均明顯低于后兩組(P＜0.05)，后兩組之間的死亡率、急性肺損傷發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);三組的APACHEⅡ評(píng)分、死亡患者存活時(shí)間存在顯著差異，服毒量越大，APACHEⅡ評(píng)分越高(P＜0.01)，存活時(shí)間越短(P＜0.05)。

表2 不同服毒量組之間的預(yù)后比較

4 討論

百草枯(paraquat，PQ)，化學(xué)名 1，1＇-二甲基-4，4＇-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，是有機(jī)雜環(huán)類(lèi)接觸性除草劑，對(duì)人畜具有極強(qiáng)的毒性，口服致死量小，約 3～4 mg·kg-1，致死率極高。1991—2008年我國(guó)因百草枯中毒死亡人數(shù)達(dá)4 000例，死亡率達(dá)47.79%［3］。本研究41例患者中，存活15例，死亡26例，死亡率達(dá)63.4%。

百草枯中毒可導(dǎo)致多臟器損害，如急性肺損傷、急性腎損害、急性肝損害、急性胰腺炎、上消化道出血、急性心肌損傷、凝血功能障礙等［4］。超大劑量中毒患者短期內(nèi)死于多器官功能衰竭;中、重度中毒患者主要表現(xiàn)為急性肺損傷，2～3 w進(jìn)展為不可逆肺間質(zhì)纖維化，最終死于急性呼吸窘迫綜合征，是百草枯中毒患者的首要死亡原因［5］。百草枯對(duì)肺組織具有較強(qiáng)的親和力，吸收后主要蓄積于肺組織，在肺組織中的濃度是血液中的10～90倍。百草枯毒素被肺泡I、Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，線(xiàn)粒體還原酶Ⅱ、細(xì)胞色素C還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子自由基及過(guò)氯化氫等，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成細(xì)胞腫脹、變性、壞死，抑制肺泡表面活性物質(zhì)的形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、肺組織感染、肺內(nèi)彌漫性血管內(nèi)凝血和肺透明膜形成等一系列呼吸窘迫綜合征的病理改變［6］。百草枯中毒所致肺損傷早期表現(xiàn)為肺充血、水腫，肺部CT可見(jiàn)雙肺磨玻璃樣密度影(圖1)，后期主要表現(xiàn)為肺實(shí)變和肺纖維化(圖2)，可出現(xiàn)氣胸(圖3)、胸腔積液(圖4)、縱隔氣腫、皮下氣腫等改變，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。本研究得出，百草枯中毒所致的臟器功能損害中，急性肺損傷發(fā)生率最高，達(dá)82.9%，且死亡患者的肺損傷發(fā)生率明顯高于存活組，故急性肺損傷的發(fā)生是影響患者最終轉(zhuǎn)歸的重要因素。

圖1 中毒1 w

圖2 中毒2 w

圖3 中毒2 w，右側(cè)氣胸

圖4 中毒2 w，右側(cè)胸腔積液

對(duì)百草枯中毒嚴(yán)重程度的評(píng)估，目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有較好的公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)有研究［7-8］表明APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估百草枯中毒患者危重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)于1985年由Knaus等［9］推出，由于APACHEⅡ評(píng)分所反映的正常生理指標(biāo)的偏離程度與多種內(nèi)科和外科疾病病死率密切相關(guān)，目前已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)［10］。APACHEⅡ評(píng)分總分值0～71分，包括三部分:慢性生理評(píng)分(APS)0～60分，年齡評(píng)分0～6分，慢性健康評(píng)分(GPS)2～5分，總分值越高預(yù)示病情越重。本研究收集了我院救治的41例急性百草枯中毒患者入院24 h以?xún)?nèi)的 APACHEⅡ評(píng)分，發(fā)現(xiàn) APACHEⅡ評(píng)分與患者死亡率、存活時(shí)間、急性肺損傷發(fā)生率均呈相關(guān)性，對(duì)于評(píng)估百草枯中毒患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。需要指出的是，本研究中APACHEⅡ評(píng)分僅采集的是入院24 h以?xún)?nèi)的評(píng)分，李鳳春等［11］在關(guān)于APACHEⅡ動(dòng)態(tài)評(píng)分方面的研究證實(shí)，動(dòng)態(tài)連續(xù)的APACHEⅡ評(píng)分能夠更準(zhǔn)確評(píng)估百革枯中毒的病情及預(yù)后。

影響百草枯中毒預(yù)后的因素有很多，如服毒量、首次血液灌流時(shí)間、灌流次數(shù)、洗胃時(shí)間、就診時(shí)間等，其中，服毒量與患者預(yù)后關(guān)系最為密切，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究［12-13］均證實(shí)了這一點(diǎn)。宋斌等［14］研究表明，服毒量大于20 mg·kg-1時(shí)死亡率明顯升高，大于10 mL時(shí)死亡率高達(dá)75%。本研究亦探討了服毒量與預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果表明，服毒量直接影響百草枯中毒的預(yù)后，小劑量組(＜30 mL)的死亡率及肺損傷發(fā)生率明顯小于中等劑量(30～50 mL)及大劑量組(＞50 mL)，且存活時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后明顯優(yōu)于后兩組。同時(shí)，本研究證實(shí)，當(dāng)服毒量大于30 mL時(shí)，患者死亡率、肺損傷發(fā)生率顯著升高，預(yù)后與服毒劑量無(wú)明顯相關(guān)性。故對(duì)于服毒量小于30 mL的患者，把握治療時(shí)機(jī)，做到積極及早治療，能為患者贏取更大的生存機(jī)會(huì)。

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