王 芳

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210029)

2007年5月1日，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》，對處方管理、處方權、處方開具等作出了詳細的規(guī)定和要求，其中明確指出醫(yī)院應建立處方點評制度。2010年2月10日，衛(wèi)生部正式印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，對處方點評作出了具體規(guī)定。根據《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求，我院結合實際工作，建立了適合我院的處方點評制度。該制度的建立，一方面可以起到促進我院的規(guī)范用藥，防范潛在的用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結構，改善醫(yī)患關系，提高醫(yī)療品質;另一方面可以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，增強醫(yī)生和藥師合理用藥的意識和水平[1－2]。

1 資料和方法

資料來源于我院2013年1月至3月出院帶藥的用藥處方5 098張。根據我院處方點評相關規(guī)定和指標，在藥劑科領導的主持下，由本院處方點評專家組成員進行審核和評議，逐一查閱處方，將調查內容填寫在設置的專用表格(處方點評用藥表)中，進行統(tǒng)計分析[2－4]。

2 結果與分析

2．1 統(tǒng)計結果

結果見表1和表2。

2．2 分析

2．2．1 處方基本指標分析

我院平均用藥品種數為3．50種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定?？咕幬锸褂寐试?013年第一季度平均超過20%，略超出《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中規(guī)定的“抗菌藥物處方不得超過20%”的標準。應開展抗菌藥物合理使用的培訓，不斷強化醫(yī)師合理用藥的意識，努力符合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中的相關規(guī)定。注射劑在出院帶藥時使用率較低，由于一些患者存在認識誤區(qū)，認為輸液治療好得快，主動要求醫(yī)師為其開具注射藥品，我院此前加強了醫(yī)師合理用藥宣傳教育工作，使得該項指標得到了很好的控制。藥品通用名的使用情況明顯好轉，醫(yī)師逐漸改掉寫藥品商品名的習慣，通用名處方比例大幅提升。基本藥物使用率不高，要加強基本藥物的相關政策宣傳，降低患者的藥品費用。

2．2．2 不合格處方分析

臨床診斷未寫或書寫不全:處方內容缺項是處方不規(guī)范的常見現(xiàn)象，尤以診斷不寫最多見。醫(yī)師通常認為，處方的重點是正文，即用藥內容，且部分醫(yī)師認為漏寫診斷與合理用藥關系不大，思想上不夠重視、責任心不強，屬于習慣性“漏”;另一種情況是，醫(yī)師考慮到患者的隱私權，故意不填診斷項。若屬后這種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當的形式體現(xiàn)“特殊情況”。處方診斷書寫不全，藥師在審核、調配處方時會有疑問，給藥師審核處方用藥安全性、適宜性等帶來了一定的困難。

醫(yī)師未簽名只蓋章或只簽名不蓋章或未簽名蓋章:根據《處方管理辦法》，醫(yī)生在書寫處方完畢后，必須簽名并蓋章。但在實際工作中，常發(fā)現(xiàn)在處方后記中，有些醫(yī)師只蓋章不簽字，這與患者較多、醫(yī)師工作量大有關。建議我院加大教育宣傳力度，進一步提高處方合格率。

規(guī)定必須做皮膚過敏試驗(皮試)的藥品，醫(yī)師未注明過敏試驗及結果的判定:這種情況最多。目前，阿莫西林克拉維酸鉀作為抗結核病二線用藥，住院期間一直常規(guī)使用。一般結核科患者出院時，醫(yī)師均會開具阿莫西林克拉維酸鉀(安奇)，但往往會忘記加蓋皮試陰性章，導致藥師發(fā)藥時判定其為不合格處方。

表1 5 098張?zhí)幏交局笜饲闆r

表2 80張不合格處方不合理用藥情況

處方用藥與臨床診斷不相符:處方用藥必須與臨床診斷相符。但我院處方存在一些不合規(guī)定的現(xiàn)象，如診斷為肺結核，開強力枇杷露、日夜百服寧、頭孢丙烯分散片;診斷為高血壓，處方阿卡波糖;診斷為肺癌，處方鹽酸二甲雙胍片;診斷為咳血，處方阿卡波糖片、格列齊特緩釋片等糖尿病用藥;診斷為肺部感染，處方苯磺酸氨氯地平(絡活喜)、銀杏葉片等。這種情況可能與患者主動要求購藥有關。另外的可能是，有些糖尿病、高血壓等慢性病患者來我院開藥，造成了處方用藥與臨床診斷沒有關聯(lián)。這就需要醫(yī)生開藥時應詢問患者的病史，準確書寫臨床診斷。

藥品劑量、用法不適宜:由于醫(yī)師疏忽及習慣造成的處方劑量、用法書寫不規(guī)范較常見。如患者女，40歲，診斷為“急性氣管炎”，過敏試驗陰性，無頭孢類抗菌藥物過敏史，用藥為“頭孢地尼膠囊，0．1 g×6 粒 /0．1 g，bid”。此處方屬于用法、用量不適宜，頭孢地尼血漿半衰期為1 h，成人常用量為0．05～0．1 g，每8 h給藥1次。又如患者男，77歲，診斷為“慢性阻塞性肺氣腫”，用藥為“茶堿緩釋膠囊，0．1 g×24 粒 /0．1 g，tid”。茶堿緩釋膠囊為緩釋制劑，半衰期為 12 h，成人常用量為 0．1～0．2 g，每 12 h給藥1次。藥品劑量、用法不適宜在不合格處方中所占比例不大，其主要原因有，醫(yī)師缺乏藥代動力學知識，以及對藥物相互作用了解不夠;醫(yī)師不熟悉特殊人群禁用藥物及藥品的不良反應;醫(yī)師不清楚藥品適合的溶劑或專用溶劑。

劑型與給藥途徑選用不合理:選用劑型與給藥途徑，是開具處方的關鍵因素之一。在實踐中，常遇到極個別醫(yī)師將劑型與給藥途徑書寫錯誤。如外用藥創(chuàng)口貼，在用法上寫“口服”。該類問題可能是由于醫(yī)生平時工作繁忙，開具處方時思想麻痹大意、態(tài)度不端正，可以通過加強宣傳教育加以糾正。

重復給藥:較為普遍，在不合格處方中占較大比例。如患者男，45歲，診斷為“冠心病”，同一處方上既有硝酸異山梨酯又有單硝酸異山梨酯。這兩種藥均屬于硝酸酯類抗心絞痛藥物，藥理作用相似，無需同時使用。又如患者女，65歲，診斷為“高血壓”，處方即有安博維((厄貝沙坦片)又有安博諾(厄貝沙坦氧氯塞嗪片)。這兩種藥的成分有重復(都含有厄貝沙坦)，有可能會使厄貝沙坦血藥濃度超標。同類藥品的重復使用，不僅會造成醫(yī)藥資源的浪費，也易引起毒性增加而導致不良反應甚至更嚴重的后果。

潛在的藥物相互作用和配伍禁忌:潛在有臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌現(xiàn)象較普遍。如處方雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)+抗菌藥物頭孢克洛膠囊，餐后服用。前者為活菌制劑，服用后通過調整正常菌群而發(fā)揮藥理作用，若聯(lián)用抗菌藥物，會失去應有的作用。若確需聯(lián)用，這兩種藥物要分開服用且至少要間隔2 h。又如處方青霉素鈉針+利巴韋林注射劑在同一輸液瓶中靜脈滴注。因兩藥之間存在滴速矛盾，青霉素要求快速靜脈滴注以防降解而降效和發(fā)生不良反應，而利巴韋林快速靜脈滴注會導致心肌損害等不良反應，兩藥應分開使用。由于醫(yī)師受專業(yè)知識限制，較少關注藥物的藥代動力學特點及藥物間的相互作用，容易導致藥物的重復使用、配伍禁忌。因此，藥師應充分發(fā)揮臨床把關作用，嚴把處方審核關。

未使用藥品規(guī)范名稱處方:規(guī)范的處方書寫，要求醫(yī)師開具處方時應使用藥品通用名。有些藥品通用名長且難以記憶，由于多年的書寫習慣，一些醫(yī)師尤其是年齡較大的醫(yī)師處方時只寫商品名而漏寫通用名。如將“單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液”寫成“申捷”“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”寫成“新康泰克”。

處方用量超限:無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，或慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由。按照我院《處方管理辦法》規(guī)定，所有藥品處方不允許超過1個月的用量。醫(yī)師為了方便而開具整包裝的藥品，往往會出現(xiàn)超量處方。如結核病治療藥物，因需按療程長期服用而造成處方超量尚不違反《點評管理辦法》，但因抗生素超量而出現(xiàn)的不合格處方比較常見。又如臨床診斷為肺部感染，處方開具“頭孢丙烯分散片0．25 g×6片×10盒，用法每日2次”，醫(yī)師未在劑量處注明理由和簽名。此類現(xiàn)象還常見于心內科出院帶藥處方中。心內科常規(guī)應用利尿劑，如呋塞米和螺內酯等，由于利尿劑都是100片包裝，有些醫(yī)師由于怕麻煩而習慣性地開具整瓶(即100粒)，造成處方不合格。

特殊管理藥品處方不合規(guī)定:開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定。抽查處方中，發(fā)現(xiàn)用普通處方代替“精二”處方2張，第二類精神藥品處方超過7 d量1張，麻醉藥品未用麻醉專用處方有1張。根據《處方管理辦法》，必須將第二類精神藥品用“精二”處方開具，麻醉藥品必須使用紅色的麻醉專用處方開具，第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量。醫(yī)師應嚴格執(zhí)行此規(guī)定，以免造成精神藥品濫用和監(jiān)管困難，引發(fā)社會危害。

抗菌藥物處方違規(guī):根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規(guī)定，確認有細菌感染時才可酌情使用抗菌藥物。醫(yī)生選擇抗菌藥物時，應根據治療指南或專家共識或規(guī)范及有關管理規(guī)定，循證醫(yī)藥學證據。如診斷為“上呼吸道感染”，就是“普通感冒”，無需使用抗菌藥物，除非有白細胞升高、咽部膿苔、咳黃痰和流鼻涕等細菌感染證據?？筛鶕數亓餍胁W史和經驗用藥，可選用口服青霉素、第1代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或喹諾酮類抗菌藥物，不一定非要使用第3代頭孢菌素。我院第3代頭孢菌素有頭孢地尼膠囊和頭孢地尼分散片，按照我院《處方管理辦法》，只有主治醫(yī)師以上職稱才有資格開具此類抗生素。但經常發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師開具此藥，該類處方被判定為不合格處方，需要上級醫(yī)師簽字蓋章后方可調配發(fā)藥。

3 討論

處方是患者用藥的書面憑證，直接關系到患者的治療效果，應符合全面、完整、準確、有效的基本要求;其次，處方也具有法律效應，對醫(yī)、藥、護人員也具有重要意義。不合理用藥的原因是多方面的:由于我院采用電子處方打印系統(tǒng)，醫(yī)生開電子處方時稍有疏忽按錯鍵，就會導致處方用法用量錯誤或缺失;由于醫(yī)生的專業(yè)知識局限，較少關注藥物的藥代動力學特點及藥物間的相互作用，易導致藥物的重復使用、配伍禁忌的出現(xiàn)等;藥房調劑人員對不合理處方的判斷能力有限，未能嚴把處方審查關;另外，醫(yī)院電子處方系統(tǒng)的不完善，如不能書寫多個臨床診斷等，也易導致對處方的判斷出現(xiàn)偏差。

不合理用藥處方直接威脅到患者的安全用藥，直接或間接地為臨床用藥安全帶來巨大的隱患[5－6]。本次調查結果表明，我院用法用量不適宜處方占不合格處方較大比例，其次是有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌、重復給藥現(xiàn)象。這與文獻報道的結果基本一致[7－8]。合理用藥是每個醫(yī)師的職責，醫(yī)師都應具有強烈的責任感、良好的職業(yè)道德。醫(yī)師在使用藥物時，應根據患者的病情做到選藥正確、配伍用藥合理、劑量恰當及給藥途徑適宜，以便充分發(fā)揮藥物的療效，盡量減少或避免藥品不良反應。醫(yī)院應把處方的質量控制作為提高醫(yī)療質量的一個重要環(huán)節(jié)，納入到醫(yī)療質量管理的日常工作中。藥房是患者安全用藥的最后一道關卡，藥師要改變簡單調配處方的傳統(tǒng)模式，應嚴格按照“四查十對”審核處方、調劑處方;注重提高和加強自身的藥學知識，重視藥物的合理應用;遇到潛在的或實際的不合理用藥，要及時和醫(yī)生溝通，并做好記錄。

處方點評制度是一項對國家、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度，也是提高藥事管理水平的手段。醫(yī)院應通過授予藥師考評權，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時點評與分析、定期公示、提出合理建議，從而加強對醫(yī)師處方用藥合理性的干預和警示，提高醫(yī)療質量，使醫(yī)院的藥品管理、處方開具和調劑以及醫(yī)療費用控制等更加合理、規(guī)范，并逐步建立起醫(yī)院合理用藥管理的長效機制。隨著處方點評工作的深入，應逐步建立合理的高級目標以及實施步驟，從而進一步完善醫(yī)院處方點評制度。

[1]李 穎．藥物咨詢服務的實踐與體會[J]．中國藥房，2008，19(2):153．

[2]陳江飛，胡毅堅，苗彩云．中西藥藥代動力學相互作用研究進展[J]．中國臨床藥理學與治療學，2007，12(12):1 348．

[3]陳 琳．580例門診患者用藥咨詢情況分析[J]．中國藥業(yè)，2011，20(3):43．

[4]劉 斌，王正春．藥物不良反應258例報告分析[J]．中國藥師，2007，1(4):366 －367．

[5]李世根，李立軍．處方點評對我院門診近3年抗高血壓藥物合理應用的影響[J]．中國藥業(yè)，2012，21(22):84－85．

[6]梅海權，羅艷梅，吳友良．我院2011年門、急診處方點評及不合理用藥情況分析[J]．中國藥業(yè)，2012，21(21):43 －44．

[7]魏 毅．某院門急診住院處方點評效果分析[J]．中國藥業(yè)，2012，21(14):61－62．

[8]曾 斌，馮 浩，劉凱南．某院門急診住院處方點評效果分析[J]．中國藥業(yè)，2012，21(18):61 －62．