劉彥龍

(河北省石家莊市平山縣婦幼保健院，河北 石家莊 040500)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是指因糖尿病微血管病變導(dǎo)致腎小球硬化的一種腎臟疾病，又稱糖尿病腎小球硬化癥，這是引起終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)和糖尿病患者死亡的主要原因之一。2型糖尿病(T2DM)患者15年后DN的患病率為20% ～30%[1]，若患者合并高血壓，將進(jìn)一步加重腎臟損害，延緩腎功能損害是DN的主要防治目標(biāo)。中醫(yī)中藥在治療腎病方面具有獨(dú)特功效，筆者近年來通過采用氯沙坦聯(lián)合驗(yàn)方通絡(luò)益腎湯治療DN，效果較理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取院2011年10月至2013年6月收治的DN患者90例。其中男 53例，女 37例;年齡 42～59歲，平均(53．3±5．5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18～60歲，2型糖尿病明確診斷，DN Mogensen分期為Ⅲ～Ⅳ期;未用或停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或拮抗劑類藥物2周以上。均排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肝功能不全(ALT高于正常值上限1．5倍者)、腫瘤患者、妊娠或哺乳期婦女、因其他腎臟疾病所致尿蛋白異常者及出院后失訪者。中醫(yī)辨證參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)第三次大會(huì)通過的《消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》。隨機(jī)分為觀察組42例與對(duì)照組48例。兩組患者年齡、性別、血糖值、中醫(yī)辨證分型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

1．2 治療方法

患者治療方案均獲得本人知情同意，均行常規(guī)飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法，積極控制血糖、血壓，使空腹血糖(FPG)控制在7．0 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖(2hPG)控制在 11．0 mmol/L 以下。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服氯沙坦片(杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格為100 mg/片，國藥準(zhǔn)字 H20030654)，每次1片，每日1次，4周為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服通絡(luò)益腎湯(組方為黃芪、生地、芡實(shí)各30 g，山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、葛根、沙苑子、川牛膝各15 g，桃仁、酒大黃各10 g，水蛭、炮附子各6 g，并隨癥加味，血瘀者加赤芍30 g，脾虛者加生白術(shù)60 g，肺有郁熱者加生石膏15 g)，分早晚兩次餐前水煎取汁口服，每次200 mL，每日1劑，療程同對(duì)照組。

表1 兩組患者基本情況比較

1．3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腎功能指標(biāo):采用邁瑞B(yǎng)S300全自動(dòng)生化分析儀測量入組前及治療1個(gè)療程后血尿素氮含量(BUN)、血清肌酐 (Scr);采用BN-Ⅱ型全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測患者微量尿蛋白排泄率(UAER)。

臨床證候積分[2]:參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)(草案)》中各證型中醫(yī)癥狀、舌象、脈象等證候，按照無、輕、中、重分別賦值0，2，4，6分，以癥候總積分評(píng)判患者治療前后癥候變化情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

注:與治療前比較，＊P ＜0．01;與對(duì)照組比較，△P ＜0．05。下表同。

指標(biāo) 觀察組(n=42) 對(duì)照組(n=48)Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UAER(μg/min)治療前275．7 ± 78．4 14．7 ± 4．8 109．2 ± 13．3治療后172．2 ±59．7＊△8．9 ±3．4＊△87．2 ±9．8＊△治療前262．3 ± 82．4 14．1 ± 4．2 106．1 ± 11．0治療后206．3 ±67．8＊△10．7 ±3．8＊△94．9 ±12．4＊△

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(，分)

組別觀察組(n=42)對(duì)照組(n=48)t值P值治療前42．8 ± 6．8 44．3 ± 6．5 1．069 0．288治療后27．6 ± 5．9＊△32．6 ± 6．2＊3．904＜ 0．001 t值P值10．942 9．024＜ 0．001＜ 0．001----

3 討論

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為持續(xù)高血糖等引起的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、糖代謝異常伴蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常是DN病變的基礎(chǔ)[3]。高血糖產(chǎn)生的糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)具有自由基特性，腎皮質(zhì)過氧化應(yīng)激致使腎小球?yàn)V過屏障足細(xì)胞受損[4]。足細(xì)胞數(shù)目減少和腎小球基底膜的裸露將導(dǎo)致腎小球組織形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，易引起蛋白尿的產(chǎn)生。同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在DN發(fā)生中發(fā)揮重要作用，該系統(tǒng)內(nèi)的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)在升高血壓的同時(shí)使腎小球出球小動(dòng)脈收縮超過入球小動(dòng)脈，升高球內(nèi)壓力，提高腎小球囊內(nèi)跨膜壓，使得蛋白濾過增加，且促進(jìn)多種細(xì)胞因子的生成和細(xì)胞增殖肥大及基質(zhì)蛋白的積聚，從而引起腎小球硬化及蛋白滲出，蛋白尿會(huì)作用于腎小球、小管及間質(zhì)等部位，加速腎小球硬化和終末期腎病的進(jìn)程。西醫(yī)主張，DN的常規(guī)治療方案是在低蛋白飲食并控制血糖、血脂、血壓基礎(chǔ)上，降低腎小球囊內(nèi)壓并實(shí)施抗炎等綜合治療[5]。當(dāng)DM患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，常使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血療緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物保護(hù)腎臟[6]。氯沙坦為ARB類藥物，是治療高血壓的常用藥物，可阻斷AngⅡ與出球小動(dòng)脈壁上血管緊張素受體AT1結(jié)合，擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，改變腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，降低腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高通透性;同時(shí)，可增加硫酸類肝素樣物質(zhì)的合成，恢復(fù)電荷屏障，降低腎小球?yàn)V過膜的通透性，減少尿蛋白[7]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DM屬“消渴病”范疇，雖無DN名詞，仍可歸屬于“水腫”“尿濁”“勞淋”“血瘀”范疇?！跋势鹩谥薪埂薄捌⒅鬟\(yùn)化，主升發(fā)”“氣能帥血”，DN病機(jī)多為稟賦不足，元?dú)馓澨?、五臟柔弱，脾氣不升，氣化無力而不能助血，最終致血行受阻出現(xiàn)血瘀而致病，血瘀貫穿于DN病程的始終[8]。早期主要以氣陰不足、脾腎兩虛為主，二者交互為患，久則濕濁化毒，濁毒入血，使腎功能逐漸衰敗，出現(xiàn)瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物，消渴日久使得瘀血阻絡(luò)、水濕不化、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，病情纏綿，故對(duì)DN治則當(dāng)以健脾益氣、活血化瘀，泄?jié)崂麧馵9]。通絡(luò)益腎湯是傳統(tǒng)驗(yàn)方，方中生地黃性涼、味苦酸，有養(yǎng)陰潤燥生津功效;桃仁性平味苦甘，有活血祛瘀功效;水蛭性平味苦，有破血逐瘀功效，可增加腎臟血流量，擴(kuò)張外周血管，減少血管阻力，改善微循環(huán)。上述3種組方滋腎逐瘀，攻補(bǔ)兼施。山藥性平味甘，功能健脾補(bǔ)肺、益腎固精;山萸肉性溫味酸，有滋補(bǔ)肝腎、澀精固脫之功，既能補(bǔ)陰又能補(bǔ)陽;酒大黃性寒味苦，功能逐瘀通經(jīng)，兼以瀉濁。山藥、山萸肉、酒大黃3味藥物主攻補(bǔ)虛兼以破瘀，共為臣藥。黃芪味甘性溫，可補(bǔ)氣固表、利尿消腫，內(nèi)含的黃酮類化合物是天然抗氧化劑，能抑制脂質(zhì)過氧化，并調(diào)節(jié)血糖;葛根性涼味甘，有生津、活血功效:炮附子性熱味辛，有溫補(bǔ)腎陽、溫里逐寒功效;澤瀉性寒、味甘，茯苓性平味甘，澤瀉與茯苓共奏健脾利濕、調(diào)理氣機(jī)、利水泄?jié)峁π?芡實(shí)性平味甘，有益腎固精、補(bǔ)脾祛濕功效;沙苑子性溫、味甘，功能溫補(bǔ)肝腎、固精縮尿;川牛膝性平、味苦酸，功能補(bǔ)益肝腎、逐瘀通經(jīng)利水，引藥下行入腎經(jīng)，兼具佐使之用。加味中的赤芍內(nèi)具備抗凝及增加纖溶酶活性的功效，生石膏清熱瀉火，牛膝配伍可瀉火緩?fù)?，白術(shù)健脾溫陽、調(diào)理氣機(jī)、利濕消腫。諸藥合用，共奏健脾益腎、活血通絡(luò)、祛瘀泄?jié)嶂π10]。董正華等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通絡(luò)益腎湯可通過抑制DN模型大鼠腎組織中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)的陽性表達(dá)，提高腎小管上皮細(xì)胞組織角蛋白18(CK-18)表達(dá)，從而延緩腎小管間質(zhì)纖維化達(dá)到保護(hù)腎臟的目的。本研究中，觀察組治療1個(gè)療程后血肌酐、尿素氮、尿微量蛋白排泄率等反映腎損害指標(biāo)，均明顯低于對(duì)照組，且中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組水平，說明了通絡(luò)益腎湯治療DN的獨(dú)特功效。

綜上所述，在積極控制血糖、血壓基礎(chǔ)上，中醫(yī)驗(yàn)方通絡(luò)益腎湯聯(lián)合氯沙坦治療DN，可顯著延緩腎功能損害，減少蛋白尿生成，臨床使用安全可靠。

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