韓曉強

摘 要：財險公司理賠環(huán)節(jié)的風險是所有環(huán)節(jié)風險中最大的風險，本文對財險公司理賠環(huán)節(jié)存在的風險問題進行分析，并提出了相應(yīng)解決對策。

關(guān)鍵詞：財險公司 理賠 風險管控

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）03（c）-0167-01

財險公司如果要實現(xiàn)對業(yè)務(wù)流程全面監(jiān)管以達到降低風險發(fā)生的目的，就必須對待理賠流程中的細節(jié)性問題展開分析，具體的說，就是要對理賠業(yè)務(wù)中所涉及到的定損復(fù)核、醫(yī)藥費用的審核、疑難案件等的具體調(diào)查、理賠之后的后續(xù)調(diào)查、對定損人員行為的管理等諸多環(huán)節(jié)，建立全面的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，尤其對于車險的具體查驗和損失程度核定、醫(yī)療事故審驗等環(huán)節(jié)，要對其工作流程中的風險具體分析，科學(xué)測算，盡量減少理賠流程中的非必要支出。

1 財險公司理賠環(huán)節(jié)的風險

1.1 公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)發(fā)展方向與理賠、管理存在沖突

伴隨著各個財險公司的發(fā)展，內(nèi)部整體的提高，保費業(yè)務(wù)的宣傳也是得到良好的業(yè)績。農(nóng)業(yè)方面的保險、人身意外險、車輛方面的保險在業(yè)務(wù)中的比列逐步在增大，目前已經(jīng)占據(jù)整個公司業(yè)務(wù)中相當大的比例。由于人們對保險的重視度在增加，這些保險也是公司未來發(fā)展中不可或缺的支柱，這些業(yè)務(wù)中，理賠案不斷增加、涉及金額比較大，但是理賠的地區(qū)卻比較分散，同時客戶對業(yè)務(wù)要求也在增高。但是由于發(fā)展時間的原因，許多財險公司內(nèi)部的工作能力、管理等方面還存在缺陷，跟不上業(yè)務(wù)擴展的速度；同時工作人員能力欠佳，而且存在層次不齊情況，造成理賠中的金額出現(xiàn)錯誤；公司為此進行的控制措施在實際的操作中也造成了公司整體發(fā)展的不和諧。

1.2 費率的減少，承保的責任加大導(dǎo)致理賠工作的難度加大

由于財險公司的增加等因素導(dǎo)致費率的減低，但是公司的責任卻在增大。財產(chǎn)公司應(yīng)理賠的金額、承擔的責任與客戶支付的保費已經(jīng)不成比列，因此很多公司都在解決理賠整個過程的成本與效益之間的關(guān)系，但是控制這種現(xiàn)象的難度很大。在民生的人身保險中，由于保障制度的逐步完善，人身受到傷害時需要賠付的金額更是增多，上升趨勢過快。若不能及時應(yīng)對賠付的變化和發(fā)展，就會造成公司的成本增加。

1.3 理賠的過程中管理水平出現(xiàn)問題，增大風險幾率

當前發(fā)展環(huán)境下，財險公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)成績與管理水平存在沖突。在管理體系中，由于理賠的過程過于繁瑣，問題過多，各個部門對責任不能進行有效的劃分，部門的權(quán)利不能發(fā)揮，部分之間合作能力較差，整個內(nèi)部缺少統(tǒng)一的規(guī)劃；在監(jiān)察、審批部門中，對理賠的各個環(huán)節(jié)沒有嚴格勘查、要求，對賠付的金額沒有標準的規(guī)范，對整個理賠的控制能力不足；在車輛的賠付過程中，對修理廠的整個流程缺乏監(jiān)督，對修理所需配件等的價格沒有進行充分考核。這些問題的存在，都增加了管理中的風險，造成公司成本的增加。

2 理賠環(huán)節(jié)的風險管控

2.1 控制支付賠款的風險

保險公司是專門針對風險來經(jīng)營的企業(yè)，公司能否長期健康穩(wěn)定的生存下去，需要敏感的感應(yīng)理賠風險的變化，所以，需要整體預(yù)測并分析理賠的未來發(fā)展的前景，然后擬定針對性強的預(yù)防方案。處理理賠風險的做法不可引用統(tǒng)一的準則，因為產(chǎn)生理賠風險的因素帶有很強的繁雜性，此外這也與傳統(tǒng)的時政和制度等因素有關(guān)。故而，要堅持“長期有利、短期有效”這一原則，去起草對應(yīng)的切實可行的方案，從而劃清工作的權(quán)利與義務(wù)，增加管控理賠風險的強度。以下是詳細的監(jiān)管舉措。

2.2 成立賠付監(jiān)管系統(tǒng)、營建內(nèi)控合規(guī)的文化

內(nèi)控合規(guī)乃財險公司實施賠付工作的基礎(chǔ)與保障。所以唯有成立賠付監(jiān)管體系和建立內(nèi)控合規(guī)文化方可保證財險公司能夠正常運作賠付工作。（1）對賠付合規(guī)文化的強力宣傳，對“內(nèi)控合規(guī)創(chuàng)造價值”這一理念進行積極宣傳，在賠付工作的每一細節(jié)中都要切實做到內(nèi)控合規(guī)，組建賠付的內(nèi)控合規(guī)文化；成立審批賠案職責制，對違規(guī)反紀的行為，要做到追究問責。（2）IT系統(tǒng)是控制關(guān)鍵風險點?？稍囍鴮T技術(shù)引用賠付的核心系統(tǒng)里，穩(wěn)健的制定控制違規(guī)賠付的標準，對違規(guī)賠付行為實行剛性的IT管控手段；借助網(wǎng)上查詢賠案、遠程定損、銀行卡賠付等賠付手段強化對查勘、定損等重點環(huán)節(jié)理賠違規(guī)行為的及時發(fā)現(xiàn)作用。（3）開展針對性的理賠合規(guī)檢查和管理。加強對核查發(fā)現(xiàn)違規(guī)案例的警示教育，進一步提高理賠隊伍的守紀和責任意識，進一步加強以理賠紀律與合規(guī)經(jīng)營為重點的賠案核查工作；針對各類不同的理賠違規(guī)行為，通過組織定期的核查工作，加大對違規(guī)行為的分類核查力度和打擊力度；嚴格管理公估機構(gòu)。針對審計發(fā)現(xiàn)的公估違規(guī)違法問題，要進一步嚴格規(guī)范，如規(guī)范合作公估機構(gòu)的準入管理、規(guī)范公估機構(gòu)的聘請流程、規(guī)范公估費用列支管理等。

2.3 加強對理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理

（1）是細化車險的核定程序，優(yōu)化查驗工作效率，對于定損行為實施分離，制定嚴格的定損核定和理賠標準，強化審核工作，實現(xiàn)核損在理賠款項中的所占比值。（2）是對于報價行為強化管理，盡量減少報價中的水分，提升報價對于理賠行為的指導(dǎo)性作用。（3）是對于一經(jīng)查實的虛假騙賠案件要進行嚴厲打擊，并積極與公安部門聯(lián)合，提升全體員工的警惕性和防范意識。（4）是對于醫(yī)療事故的理賠工作要進行后期跟蹤回訪，尤其要實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)療費用的審核，避免不符合規(guī)定的費用支出。（5）是對于具體開展車輛維修的廠家，要加大費用支出的行為管理，要通過專業(yè)人員對公司的汽車修理流程實施定期檢閱，對于那些故意增多維修費用、欺騙財險公司以獲取不正當利益的修理廠，要立即終止合作，實現(xiàn)對汽車4S店和修理長理賠車輛的費用控制。

2.4 加強對理賠環(huán)節(jié)利益漏出的管理，減少不合理賠付

（1）應(yīng)當大力提升理賠人員的專業(yè)技能，強化團隊的整體素質(zhì)提升，要加大與客戶的溝通力度，在嚴格執(zhí)行公司制度的同時要能夠?qū)蛻舻膿p失進行合理彌補，積極爭取客戶對公司的繼續(xù)支持。（2）是對于數(shù)額較大的理賠案件，或是存在疑點的理賠案件，進行具體查驗和賠款確認時，要積極申請上級部門的指導(dǎo)，同時根據(jù)實際狀況邀請其他的評估機構(gòu)適時加入；確保理賠行為的標準可靠、行為規(guī)范、責任定位準確，以此來進一步提升員工的專業(yè)能力，實現(xiàn)對于理賠成本的合理控制。（3）要定期進行工作總結(jié)，對過往的各類理賠案件進行自查，各部門之間互查，積極查找工作流程中有可能進一步控制的環(huán)節(jié)。（4）積極與其他部門與公安局、交管部門等進行聯(lián)合，實現(xiàn)對信息的交流和共享，實現(xiàn)理賠標準的合理化、精細化。

3 結(jié)論

通過研究本文認為財險公司在理賠環(huán)節(jié)存在公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)發(fā)展方向與理賠、管理存在沖突、費率的減少，承保的責任加大導(dǎo)致理賠工作的難度加大、理賠的過程中管理水平出現(xiàn)問題，增大風險幾率等風險。并根據(jù)這些風險提出了相應(yīng)的解決對策：成立賠付監(jiān)管系統(tǒng)、營建內(nèi)控合規(guī)的文化、加強對理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理、加強對理賠環(huán)節(jié)利益漏出的管理，減少不合理賠付。

參考文獻

[1] 清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)控制度：概念界定與設(shè)計思路[J].會計研究，2001（11）.

[2] 王世定.企業(yè)內(nèi)部控制制度設(shè)計[M].北京：企業(yè)管理出版社，2001.

[3] 劉妍芳.保險資產(chǎn)錯配風險即管理探析[J].保險研究，2010（6）.

[4] 高春濤.李曉欣，美國保險公司的資產(chǎn)負債管理及對我國的啟示[J].上海金融學(xué)院學(xué)報，2006（5）.endprint