常娜，魯廣秀

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，開(kāi)封 475000)

目前已有大量臨床資料證實(shí)高半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化致大血管狹窄在腦梗死發(fā)病中起重要作用。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)性超聲技術(shù)(如頸動(dòng)脈彩超)提供觀察顱內(nèi)外血管的有效方法，與磁共振血管成像配合診斷率較高。筆者設(shè)想血漿半胱氨酸水平升高只是與某些類型腦梗死有關(guān)，而不是與所有類型腦梗死有關(guān)。高半胱氨酸引起動(dòng)脈粥樣硬化型(atherothrombosis，AT型)急性腦梗死患者頭頸部血管狹窄的研究鮮有報(bào)道。筆者探討血清高Hcy和AT亞型腦梗死患者顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系，從而為此型患者提供新的預(yù)防和治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇收集我院2009年1月～2011年5月住院的AT型急性腦梗死患者120例，其中男73例，女47例，年齡56～90歲，平均(68.16±6.02)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合1996年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在做頭顱MRI檢查后確診;②依據(jù)改良 TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型中動(dòng)脈粥樣硬化血栓AT型診斷標(biāo)準(zhǔn):具有顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的表現(xiàn)，病變血管與責(zé)任病灶有關(guān)的，同時(shí)還需具備有一個(gè)或多個(gè)全身性動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)[2];③所有患者于發(fā)病5 d內(nèi)入院。采集所有患者的年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、神經(jīng)系統(tǒng)?？企w檢、彩色多普勒超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查資料。由一名高年資神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師依據(jù)改良TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因?qū)W診斷和分型。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺、肝腎功能明顯減退、紅斑狼瘡、惡性腫瘤、房顫等嚴(yán)重心臟病;②近3個(gè)月服用維生素B12、葉酸、甲氨蝶呤、避孕藥物、抗癲等藥物。對(duì)照組選擇同時(shí)期門(mén)診就診或健康體檢的非腦梗死患者60例，男35例，女25例，年齡57～81歲，平均(69.02±5.89)歲。兩組年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)半胱氨酸升高者69例，設(shè)為A組;半胱氨酸正常者51例，設(shè)為B組。A組男41例，女28例，平均年齡(38.62±6.38)歲;B組男32例，女19例，平均年齡(68.88±6.03)歲，兩組在性別和年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血壓、血糖、血脂、吸煙史、飲酒史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有入組者均進(jìn)行下述檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 高半胱氨酸的檢測(cè) 高半胱氨酸的測(cè)定采用速效法，是一種新型酶法。樣本要求:空腹采血，采血前不宜做劇烈運(yùn)動(dòng);可用干燥管、肝素抗凝管采血加塞送檢;避免采用溶血、乳糜狀樣品;血液分離血清后2～8℃可穩(wěn)定1周。一般于清晨空腹抽取肘靜脈血4mL，并立刻送檢。采用循環(huán)酶法檢測(cè)，血清Hcy正常值設(shè)置為 5 ～15μmol·L－1。

1.2.2 頸動(dòng)脈顱外段的檢測(cè) 所有入組者均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，而試驗(yàn)組患者在入院3 d內(nèi)進(jìn)行該項(xiàng)檢查。應(yīng)用飛利浦有限公司生產(chǎn)iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，檢查從頸總動(dòng)脈起始處開(kāi)始，直至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止，對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈起始部、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部1 cm的血管進(jìn)行內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)測(cè)量，取它們的平均值代表頸動(dòng)脈IMT值。動(dòng)脈斑塊的診斷參照文獻(xiàn)[3]。同時(shí)做雙側(cè)上下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

1.2.3 顱內(nèi)段腦動(dòng)脈的檢測(cè) 使用SIEMENS公司出產(chǎn)的Werio型3.0T型磁共振儀做頭部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，檢測(cè)顱內(nèi)段血管狹窄情況，腦血管狹窄程度依照頸部血管的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()來(lái)表示，各組間的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)系數(shù)分析血清高半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性，以及高半胱氨酸水平與頸部血管發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)量的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 血清Hcy水平比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組血清Hcy分別為(20.12 ±13.06)和(9.69 ±4.66)μmol·L－1，A 組 Hcy 為(26.13 ±12.09)μmol·L－1，B 組為(9.47±2.42)μmol·L－1。試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 3組間 IMT的比較 A組 IMT為(1.32±0.13)mm，B 組 IMT 為(1.21±0.09)mm，對(duì)照組 IMT為(0.82±0.18)mm，A組和B組IMT值均顯著高于對(duì)照組，而且A組又顯著高于B組，并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)

2.3 Hcy濃度與IMT的相關(guān)性 試驗(yàn)組Hcy濃度與IMT呈直線相關(guān)關(guān)系(r=0.565，P ＜0.05)，而 A 組Hcy濃度與IMT這種直線相關(guān)性更為顯著(r=0.777，P＜0.05)，表明Hcy濃度越高IMT越厚。

2.4 A組和B組之間頸部血管斑塊的比較 A組檢出斑塊47例(68.12%)，發(fā)現(xiàn)斑塊156個(gè)，其中不穩(wěn)定斑塊 99個(gè)(63.46%)，穩(wěn)定斑塊 57個(gè)(36.53%)，多發(fā)性斑塊患者(斑塊記數(shù)＞3個(gè))32例(68.09%);B組檢出斑塊30例(58.82%)，發(fā)現(xiàn)斑塊98個(gè)，其中不穩(wěn)定斑塊 53個(gè)(54.08%)，穩(wěn)定斑塊 45個(gè)(45.92%)，多發(fā)性斑塊患者17例(56.67%)。A組斑塊檢出率顯著高于B組，兩組不穩(wěn)定斑塊差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.5 Hcy濃度與斑塊數(shù)量的相關(guān)性 Hcy與頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.628，A組兩者之間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.709，可見(jiàn)Hcy濃度與斑塊數(shù)量之間的線性關(guān)系顯著成立，且相關(guān)系數(shù)較大，說(shuō)明是較強(qiáng)的正相關(guān)性。

2.6 A、B間顱外段血管狹窄構(gòu)成比例比較 A組出現(xiàn)顱外段血管狹窄率高于B組，輕中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.7 A、B組間顱內(nèi)段血管狹窄構(gòu)成比例比較 A組出現(xiàn)顱內(nèi)段血管狹窄率高于B組，輕中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究表明高Hcy與腦梗死發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正比，高Hcy水平可以預(yù)測(cè)老年男性腦血管病的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示AT亞型腦梗死患者血清Hcy濃度較對(duì)照組明顯升高，并且腦梗死組較對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT顯著增厚;而高Hcy組腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT較正常Hcy組也明顯增厚，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)轭i動(dòng)脈IMT的測(cè)定方法相對(duì)簡(jiǎn)單，而且是非介入性的，所以它很適合用于大規(guī)模的人群研究;而且頸動(dòng)脈IMT在一定程度上可以反映動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄、供血減少，因此頸動(dòng)脈的IMT可以作為一項(xiàng)替代診斷指標(biāo)。本研究中Hcy濃度與IMT呈正相關(guān)性，這種正相關(guān)性尤其在高Hcy腦梗死組中表達(dá)更顯著。頸動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)腦卒中的機(jī)制有兩方面，其中一個(gè)原因是斑塊脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞，超聲對(duì)斑塊回聲性質(zhì)的觀察，可以評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性，預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生可能性。YOO等[5]曾對(duì)韓國(guó)78例腦梗死患者與140例健康男性進(jìn)行比較，病例組Hcy水平顯著高于對(duì)照組，且病例組中有16.7%患者Hcy水平中度升高，對(duì)照組只有5%;然后以MRI檢測(cè)患者腦血管狹窄程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者狹窄的腦血管數(shù)量與血清Hcy水平正相關(guān)，因而提出血清Hcy水平升高不僅是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且可預(yù)測(cè)腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)A組頸部斑塊檢出率及不穩(wěn)定斑塊均高于B組，多發(fā)性斑塊的發(fā)生率A組也明顯高于B組;同時(shí)發(fā)現(xiàn)僅存在單個(gè)斑塊的有12例患者，大多數(shù)為多發(fā)斑塊，并且廣泛分布在多條動(dòng)脈中，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6]。研究中發(fā)現(xiàn)A組顱外段血管狹窄53例，占76.81%，顯著高于B組，其中血管輕中度狹窄率低于正常組，但重度狹窄22例，占41.51%，仍顯著高于正常組;A組顱內(nèi)段血管狹窄58例，占84.05%，顯著高于正常組，其中血管輕中度狹窄率低于正常組，但重度狹窄25例，占43.10%，仍顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此證明Hcy可引起和加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。研究顯示，Hcy與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如血壓、血脂、血糖、凝血因子Ⅰ的Pearson相關(guān)系數(shù)表明無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[7]。Hcy組與正常組的低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、膽固醇、凝血時(shí)間、凝血因子Ⅰ、原發(fā)性高血壓史、糖尿病病史等危險(xiǎn)因素均不存在明顯差異。這些更加證明高Hcy血癥是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組顱外段血管狹窄程度的比較

表2 兩組間顱內(nèi)段血管狹窄的比較

[1]WONG K S，HUANG Y N，GAO S，et al.Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke[J].Neurology，1998，50(3):812－813.

[2]HAN S W，KIM S H，LEE J Y.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism [J].Eur Neurol，2007，57(2):96 －102.

[3]華揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2002:113－117.

[4]吳青，劉春風(fēng).血漿Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的關(guān)系[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2005，25(2):332 －334.

[5]YOO J H，CHUNG C S，KANG S S.Relation of plasma homocysteine to cerebral infarction and cerebral atherosclerosis[J].Stroke，1998，29(12):2478 －2483.

[6]崔光亮，蔡武，邵國(guó)富.應(yīng)用64排螺旋CT檢測(cè)缺血性腦血管病與頸動(dòng)脈斑塊和狹窄的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(8):731 －736.

[7]李福春，盧宏.腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平的相關(guān)因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26(5):554－556.