肖瑞法等

[摘要] 目的 觀察X-tube下行MIS-TLIF內固定治療單節(jié)段腰間椎盤突出癥的臨床效果。方法 2012年3月～2013年6月對我院22例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者予X-tube下行MIS-TLIF內固定治療。 結果 本組患者的手術時間為80～140 min，平均112 min，術中出血量60～150 mL，平均94.8 mL；住院時間4～8 d，平均6 d。所有患者隨訪3～12個月。ODI評分：術前（79.6±9.5）分，術后末次隨訪（10.9±4.0）分，與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=31.19，P<0.01）；VAS評分：術前（7.0±1.3）分，術后末次隨訪（1.1±0.6）分，與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=19.78，P<0.01）。末次隨訪時采用改良Macnab標準評價臨床效果：優(yōu)16例，良4例，中2例。優(yōu)良率90.9%。結論 X-tube下行MIS-TLIF內固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥能夠滿足神經根減壓、植骨融合固定的要求，該術式是一種創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、操作安全、療效確切的手術方法。

[關鍵詞] X-tube通道；腰椎間盤突出；經椎間孔腰椎椎體間融合術；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0154-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of MIS-TLIF internal fixation for single-level lumbar disc herniation under X-tube system. Methods Twenty-two cases of patients in our hospital with single-level lumbar disc herniation were treated by MIS-TLIF internal fixation under X-tube system from March 2012 to June 2013. Results The mean operation time was 112 minutes （from 80 to 140 minutes）.The mean intraoperative blood loss was 94.8 mL （from 60 mL to 150 mL）. Length of hospitalization time was from 4 to 8 days， with the mean time was six days. All the patients were followed up for 3-12 months. ODI scores： （79.6±9.5） points preoperatively， and （10.9±4.0） at the last follow-up time postoperatively which indicated statistically significant difference （t=31.19，P<0.01）； VAS scores： （7.0±1.3） points preoperatively， and（1.1±0.6） at the last follow-up time postoperatively， which also showed statistically significant difference（t=19.78，P<0.01）. The results were excellent in 16 cases，good in 4，fair in 2 elevated by Macnab scale at the last follow-up. The excellent-to-good rate was 90.9%. Conclusion The MIS-TLIF treatment under X-tube system can complete nerve roots decompression， fixation and fusion successfully in single-level lumbar disc herniation， which have so many advantages of lower operating damage， less blood loss， faster recovery， safety， and excellent clinical results.

[Key words] X-tube channel；Lumbar disc herniation；Transforaminal lumbar interbody fusion；Internal fixation

腰椎融合術是目前治療腰椎退變性疾病的主要手段，經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已被骨科醫(yī)生認識和采用[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，TLIF技術得以進一步改良。2012年3月～2013年6月我們在X-tube下應用MIS-TLIF技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者22例，取得較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究對象為2012年3月～2013年6月我科收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，男12例，女10例；年齡26～44歲，平均35.8歲。選擇標準：患者術前癥狀體征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI檢查有明顯的突出，且突出節(jié)段與臨床癥狀及受累神經分布區(qū)相吻合。其中L4/L5的13例，L5/S1的9例。病程6個月～4年，平均1年3個月。所有患者均曾接受保守治療6個月以上，癥狀無明顯改善，日常生活受到嚴重影響。排除標準：伴有馬尾綜合征，腰椎滑脫，腰椎管狹窄；游離型椎間盤，黃韌帶肥厚鈣化及椎間感染的患者。見封三圖7。endprint

1.2手術方法

手術由同一醫(yī)生主刀。全麻俯臥位下手術，消毒前標記病變間隙上下椎體的椎弓根位置，C臂機透視下定位。消毒鋪巾，棘突旁開2.5 cm處上下椎弓根連線為切口，長約3 cm。沿多裂肌間隙插入定位針并向內側傾斜約15°～20°，沿定位針由小到大逐級插入擴張導管，最后插入工作套管，調整套管方向，接自由臂并固定。撐開套管，接冷光源。暴露椎板、椎間隙、上下關節(jié)突、椎弓根。人字嵴頂點法確定椎弓根位置，置椎弓根釘，C臂透視下證實椎弓根釘位置良好。咬除部分下關節(jié)突及部分上關節(jié)突，顯露椎間孔。適度顯露硬脊膜、椎間盤、神經根，用尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，用絞刀、刮匙及髓核鉗處理髓核和上下終板。給予神經根充分減壓，探查證實神經根松弛，無壓迫。最后沖洗椎間隙至干凈。測量椎間隙高度、深度，選擇合適型號的椎間融合器（Cage）。把減壓時咬除的骨塊咬成骨粒，植入椎間隙前1/3及Cage內，植入Cage并打壓。連接棒預彎后置入，加壓椎間隙，擰入螺帽固定連接棒。分層縫合筋膜、皮下、皮膚。見封三圖8。

1.3術后處理

術后根據(jù)體溫及血常規(guī)、C反應蛋白檢驗情況應用抗生素3～7 d，使用甘露醇、激素2～3 d。術后2～3 d后鼓勵患者戴腰圍下床活動，3個月內限制過度活動和劇烈運動。術后3、6、12個月門診定期復查X線片，以了解椎體融合情況。

1.4療效評定

術后采用Oswestry腰背、下肢功能障礙指數(shù)評分（ODI）[2]評價腰椎功能情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腰椎疼痛情況、改良Macnab標準評價臨床療效[6]。優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運動正常，活動無限制；良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；中：腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛藥。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0 統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組手術順利，手術時間80～140 min，平均112 min，術中出血量為60～150 mL，平均94.8 mL；住院時間4～8 d，平均6d。所有患者隨訪3～12個月。ODI評分：術前（79.6±9.5）分，術后末次隨訪（10.9±4.0）分，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=31.19，P<0.01）；VAS評分：術前（7.0±1.3）分，術后末次隨訪（1.1±0.6）分，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=19.78，P<0.01）。末次隨訪時采用改良Macnab標準評價臨床效果：優(yōu)16例，良4例，中2例。本組手術優(yōu)良率90.9%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見疾病之一，傳統(tǒng)的后路椎間融合術（PLIF）由于椎間融合有充分的植骨融合床、豐富的血液供應及良好的生物力學環(huán)境，因而融合率明顯提高，臨床療效也隨之改善[3]；但有報道PLIF手術硬膜撕裂的發(fā)生率達5.4%～10%，神經損傷多達9%～16%[4]，常導致部分患者殘留頑固性腰背部疼痛，影響臨床療效；同時對腰椎后部軟組織及骨性結構破壞大，術后易引起硬脊膜及神經根粘連[5-7]。因此，降低和減輕手術過程中的醫(yī)源性損傷有重要的臨床意義[3]。2003年Foley介紹了微創(chuàng)TLIF技術（MIS-TLIF）。經過10年的發(fā)展，該術式創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、出血少、恢復快等優(yōu)勢被更多的脊柱外科醫(yī)生所接受[8]。本組病例采用MIS-TLIF技術，取得了良好的治療效果，未出現(xiàn)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。

MIS-TLIF手術體會：①術前C臂透視檢查準確定位，以確保充分暴露責任間隙。術前正位透視下棘突在兩側椎弓根的中心。在側位片上，兩側椎弓根應該是重疊的，只可以看到單一椎體后皮質。椎體的上終板也只能看到一條直線。錯誤的影像會導致椎弓根定置入位置錯誤和壓迫神經。②術前應仔細研究與椎弓根及椎間隙有關的椎間盤碎片，確保間隙后方的椎板開窗切除后可以清除壓迫神經的組織。沿套管邊緣區(qū)減壓時要小心，如果有軟組織侵入會干擾視野。清除軟組織時注意保護硬脊膜無損傷，可以用椎板咬鉗咬合后輕輕扭轉，同時看硬脊膜是否跟著移動，判斷無硬脊膜嵌入后再退出咬鉗。這樣可避免多數(shù)的硬脊膜意外撕裂。③無論PLIF還是TLIF都可以完成后路椎間融合[9]。Cage可以提供一個更為滿意的融合條件，并且能夠重建椎間隙。植入Cage時，應盡量放在椎間隙的前方以防損傷硬脊膜，融合器后緣位于椎體后緣前方約3～5mm[10]。Cage前方其余的椎間隙可以植入適量的碎骨填充，以形成良好的融合條件。④MIS-TLIF在套管內完成TLIF的操作，無需剝離棘突旁肌肉，減少了術后腰背肌失神經的發(fā)生，將醫(yī)源性的軟組織損傷降到最低，同時術中失血、住院以及使用鎮(zhèn)痛藥物的時間均明顯縮短。但其手術視野和定位嚴重受限，因此術者須具備開放手術和小切口微創(chuàng)手術的操作經驗，并熟知脊柱的局部解剖結構，熟練掌握該技術需要相對長的學習時間，但無相關文獻報道證實微創(chuàng)操作會增加手術的危險性[11-13]。⑤該術式解決了腰椎后路常規(guī)手術對椎旁肌的牽拉和剝離，對椎間隙的減壓和融合不用進入椎管，對神經根和硬膜囊的牽拉小，使術中硬膜囊撕裂及神經根牽拉損傷的幾率降低。

因此，我們認為X-tube下行MIS-TLIF內固定術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥有出血少、軟組織損傷小、患者住院時間短、功能恢復快、療效確切等優(yōu)點[4]。但由于該術式切口變小、視野窄、操作空間小、操作不方便等缺點，因此對器械及術者操作要求較高，其適應證選擇應當嚴格和謹慎。

[參考文獻]

[1] 于亮，徐榮明，馬維虎，等. TLIF與PLIF治療腰椎退行性疾病療效的Meta分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013， 23（10）：886-890.

[2] 陳猛，韓建波. 經X-Tube行PLIF內固定術治療青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（30）：63-64.endprint

[3] Zhou Y，Zhang C，Wang J， et al. Endoscopic transforaminal lumbar decompression， interbody fusion and pedicle screw fixation：A report of 42 cases[J]. Chin J Traumatol，2008，11（4）：225-231.

[4] Di Paola CP， Molinari RW. Posterior lumbar interbody fusion[J]. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（3）：130-139.

[5] 邱北溟，鄧忠良. 微創(chuàng)TLIF技術的臨床應用及進展[J]. 重慶醫(yī)學，2011，40（11）：1118-1120.

[6] 陳忠羨，付朝華. METRx內窺鏡輔助X-Tube下治療腰椎間盤突出癥[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12（1）：49-50.

[7] 顏濱，劉尚禮. X-Tube輔助下TLIF技術與局限性減壓治療椎管狹窄癥[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：39-41.

[8] 徐教，毛克亞. 微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術采用兩種不同內固定方式的臨床對照研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（9）：798-803.

[9] Lehman RA Jr， Vaccaro AR， Bertagnoli R， et al. Standard and minimally invasive approaches to the spine[J]. Orthop Clin North Am， 2005， 36（3）：281-292.

[10] 王健，張春. X-Tube輔助下改良單側PLIF治療退行性腰椎疾病[J]. 浙江實用醫(yī)學，2010，15（3）：199-201.

[11] 李曉蘭，何天平. 個性化護理對中藥熏蒸綜合療法治療腰椎間盤突出癥患者的影響[J]. 西部中醫(yī)藥，2014，27（7）：60.

[12] 王想福，王興盛，石瑞芳. 保守療法治療腰椎間盤突出癥120例[J]. 西部中醫(yī)藥，2012，25（12）：77-78.

[13] 楊軼杰. 矩陣針法結合推拿理筋整復法治療腰椎間盤突出癥62例臨床觀察[J]. 西部中醫(yī)藥，2012，25（9）：31-32.

（收稿日期：2014-03-28）endprint