趙日升　張恩和　于環(huán)

[摘要] 目的 探討迷走右鎖骨下動(dòng)脈的CT、X線影像表現(xiàn)以及臨床意義。 方法 回顧性分析34例迷走右鎖骨下動(dòng)脈病例的影像特征，同時(shí)詳細(xì)了解其臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床意義。 結(jié)果 8例X線鋇餐檢查中，6例后前位及斜位顯示食管于主動(dòng)脈弓上緣有一左下向右上走行的螺旋形壓跡，壓跡光滑，食管局限性受壓狹窄。所有34例CT掃描，在單一層面上，表現(xiàn)為食管旁或后軟組織結(jié)節(jié)或條形影與主動(dòng)脈弓相連續(xù)，密度與血管一致。連續(xù)層面觀察或重建圖像可見(jiàn)右鎖骨下動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)壁發(fā)出，繞過(guò)食道后方，向右上行走，可對(duì)食道造成不同程度壓迫。大多數(shù)患者無(wú)癥狀，少部分食管、氣管壓迫嚴(yán)重者，特別是老年人，有吞咽困難或氣短等癥狀。結(jié)論 CT檢查易發(fā)現(xiàn)迷走右鎖骨下動(dòng)脈，并可以觀察到對(duì)食道、氣管的壓迫程度，部分病例X線鋇餐亦能發(fā)現(xiàn)，但仍需CT證實(shí)。正確認(rèn)識(shí)迷走右鎖骨下動(dòng)脈影像表現(xiàn)對(duì)臨床有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 迷走右鎖骨下動(dòng)脈；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0066-03

[Abstract] Objective To discuss the aberrant right subclavian artery in CT，X-ray imaging manifestations and clinical meanings. Methods Analyzed 34 aberrant right subclavian artery cases' imaging features retrospectively and explicitly understand the clinical datas.At the same time，analyzed clinical meanings based on the documents. Results 8 cases in X-ray barium meal examination，6 cases showed that esophagus at aortic arch margo superior in back-front and oblique directions，runs a lower left to upper right spiral impressions，which was smooth，and the esophagus was locally cramped.CT in all 34 cases，in a single lay，aberrant subclavian artery was manifested as a soft-tissue nodule alongside or behind the esophagus，or a linear leaf，both connected to the aortic arch，and the density of them was equal to the vessels'.Continuous lays and rebuilded images show that aberrant right subclavian artery originates from the distal inwall of aortic arch，and turns around the esophagus toward the upper right.It could impress the esophagus，but most of the patients had no symptoms.in a few esophagus and trachea seriously impressed cases，particularly in the aged，ocured the dysphagia and shortness of breath. Conclusion Aberrant right subclavian artery is easily found out in CT examinatoin，and observed the impression to the esophagus and trachea.in some cases，it also ocures in barium meal，but affirmed by CT. To correctly understand the aberrant right subclavian artery 's imaging manifestions have a significant meanings in clinic.

[Key words] Aberrant right subclavian artery； Tomography； X-ray computed

迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）是主動(dòng)脈弓及其分支變異中最常見(jiàn)的一種，一般無(wú)臨床癥狀，但少部分食管、氣管受壓嚴(yán)重者，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。正確認(rèn)識(shí)本病，對(duì)于ARSA走行區(qū)域或相關(guān)區(qū)域的外科手術(shù)、介入以及與某些該區(qū)域其它病變的診斷與鑒別診斷有重要意義，本病主要依靠影像學(xué)檢查，尤其CT檢查及鋇餐透視具有特征性的影像表現(xiàn)。本文將近幾年收治的34例ARSA的CT及X線鋇餐影像特征、臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道綜合分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年2月～2013年12月的4867例胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)的34例迷走右鎖骨下動(dòng)脈病例，其中男15例，女19例，年齡44～90歲。其中8例同期行鋇餐檢查，11例同期行增強(qiáng)CT檢查。

1.2 CT檢查技術(shù)endprint

12例采用GE prospeed AI CT機(jī)進(jìn)行胸部掃描，常規(guī)掃描參數(shù)：矩陣512×512、層厚5 mm、重建5 mm、層距5 mm。22例采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，層厚3 mm，層距1.5 mm。增強(qiáng)CT檢查采用 （DDI-200C）高壓注射器，均勻注射優(yōu)維顯100 mL，流速3.5 mL/s。部分病例掃描后均行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）以及血管成像（CTA）。

1.3方法

由2名高年資主治醫(yī)師共同觀察CT原始圖像、重建圖像以及鋇餐透視錄像，經(jīng)過(guò)綜合分析、討論后，明確ARSA的診斷。根據(jù)其臨床資料、影像表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床意義。

2 結(jié)果

單一CT橫斷面上，所有34例ARSA全部表現(xiàn)為食道后或食道旁的結(jié)節(jié)樣影或短斜條形影，與血管斷面一致（圖1a），連續(xù)層面觀察，ARSA表現(xiàn)為自主動(dòng)脈弓右后部發(fā)出后，經(jīng)氣管、食管后方和椎體前方斜行到右側(cè)，從而與氣管前方走行的右頸總動(dòng)脈構(gòu)成血管環(huán)，將氣管、食管包繞。其中2例食管無(wú)受壓表現(xiàn)（圖1），其余32例鄰近食管出現(xiàn)不同程度局限性受壓，2例ARSA出現(xiàn)明顯的動(dòng)脈擴(kuò)張、壁鈣化，顯著壓迫食管及氣管，臨床上不僅有吞咽困難癥狀，同時(shí)有明顯的氣短（圖2）。11例同期行增強(qiáng)CT，MPR重建示主動(dòng)脈弓的后下方向右側(cè)發(fā)出的“象鼻樣”血管影（圖3）。8例同期X線鋇餐中的6例顯示主動(dòng)脈弓水平或上方食管上有自左下向右上的螺旋形或條形壓跡（圖4），壓跡光滑，側(cè)位壓跡在食管后壁處呈現(xiàn)局限性凹陷，食管壓跡深度在0.5～2.0 cm，仔細(xì)觀察均有與大動(dòng)脈一致的搏動(dòng)。臨床上有吞咽異物感或困難者4例，呼吸困難或氣短者2例，年齡均在50歲以上。

3 討論

迷走右鎖骨下動(dòng)脈是由胚胎早期弓動(dòng)脈系演變過(guò)程中出現(xiàn)異常而形成[1]。根據(jù)Edwards發(fā)育模式，它是頸總動(dòng)脈與右鎖骨下動(dòng)脈之間的右側(cè)第四動(dòng)脈弓部分退化中斷的結(jié)果，是主動(dòng)脈弓分支變異中最常見(jiàn)的一種。一般在第4頸椎至第4胸椎之間，80%位于食管后，15%位于食管與氣管間，僅5%～10%走行于氣管前[2]，本組34例全部為食管后型。隨著螺旋CT特別是多層螺旋CT檢查的日益普及，迷走右鎖骨下動(dòng)脈的診斷率大大提高，大多由常規(guī)胸部CT檢查而發(fā)現(xiàn)，部分由鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)。CTA及曲面重建（CPR）更具特征性，并且能全面了解ARSA與鄰近結(jié)構(gòu)之間比鄰關(guān)系。X線鋇餐檢查，后前位或斜位顯示食管于主動(dòng)脈弓上緣部位有一自左下向右上走行的螺旋形壓跡，壓跡光滑，食管局限性受壓狹窄。側(cè)位上壓跡多在食管后壁處，壓跡深度多在0.5～2.0 cm間，壓跡處食管黏膜規(guī)則，個(gè)別可有不同程度淺平，伴有嚴(yán)重黏膜炎癥者可有壓跡欠光滑，上段食管多無(wú)擴(kuò)張[3]，透視下可以見(jiàn)到壓跡有與大動(dòng)脈一致的搏動(dòng)。本組病例中2例鋇餐無(wú)并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，即食道上并未形成壓跡。CT平掃上，ARSA表現(xiàn)為食道旁或后的結(jié)節(jié)樣影（圖1），此時(shí)應(yīng)與縱隔淋巴結(jié)鑒別，連續(xù)層面觀察可區(qū)別。MPR或CPR圖像顯示，右鎖骨下動(dòng)脈由主動(dòng)脈弓后部?jī)?nèi)側(cè)發(fā)出，由左下向右越過(guò)中線向上延，呈“象鼻樣”（圖3），ARSA 起始部橫斷面像上則顯示呈“鳥嘴樣”（圖5），接著走行于食管后方向右上延伸。大多數(shù)ARSA患者無(wú)臨床癥狀，少數(shù)人特別是老年患者可產(chǎn)生食管壓迫癥狀，因其起始部常形成憩室或稍膨大，可壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難，同時(shí)由于血管的異常走行還可能壓迫氣管而導(dǎo)致呼吸困難[4]，食管受壓癥狀多出現(xiàn)在老年人，主要由于異常血管的起始部隨年齡增大而擴(kuò)大及硬化、壓迫食管所致。在嬰幼兒，因氣管壁較薄，管壁平滑肌不發(fā)達(dá)，因此易產(chǎn)生外在壓迫而出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀[5]。ARSA壓迫食管或者氣管，所造成的進(jìn)食梗阻感或呼吸困難等癥狀，易與食管[6]、氣管本身病變相混淆，工作中應(yīng)注意鑒別；ARSA常伴有右喉返神經(jīng)位置異常[7]，亦可伴有胸導(dǎo)管異常匯入右靜脈角，因此，相關(guān)區(qū)域的外科手術(shù)要考慮到ARSA變異的可能性，術(shù)前應(yīng)做好充分的檢查，以免手術(shù)誤傷相應(yīng)的神經(jīng)、血管等；ARSA解剖變異可能會(huì)延長(zhǎng)頸部血管和腦血管造影檢查時(shí)間，并且會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還可出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層[8]，或ARSA自身的醫(yī)源性動(dòng)脈夾層[9]；少部分ARSA由于受壓可引起其近端狹窄、閉塞，引發(fā)鎖骨下動(dòng)脈竊血[10]，以及右上肢血壓不穩(wěn)等癥狀；另外，ARSA也可合并先天性心臟病[9]、椎動(dòng)脈異常起源等主動(dòng)脈弓分支的其他異常[11]。

總之，ARSA的發(fā)生率并不低，常規(guī)CT檢查容易發(fā)現(xiàn)和診斷，MPR、CPR以及CTA更具特征性，部分病例X線鋇餐檢查亦有特征性，影像科醫(yī)生如忽視其存在，未能及時(shí)提示臨床醫(yī)生，將導(dǎo)致誤診和誤治，特別是在介入、ARSA區(qū)域的手術(shù)，可能發(fā)生較嚴(yán)重的意外。因此，正確認(rèn)識(shí)迷走右鎖骨下動(dòng)脈，對(duì)于臨床診療工作有著重要意義。

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（收稿日期：2014-05-14）endprint