胡麗 田佰柱 辛英

(解放軍第88醫(yī)院，271000)

·病例報(bào)告·

良性胸膜間皮瘤一例分析

胡麗 田佰柱 辛英

(解放軍第88醫(yī)院，271000)

良性；間皮瘤；鑒別診斷

胸膜間皮瘤是一種少見(jiàn)的原發(fā)性胸膜腫瘤，患病率很低，僅占所有胸膜腫瘤的5%左右[1]。良性胸膜間皮瘤更加罕見(jiàn)，患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1 病例資料

患者，女，29歲。無(wú)石棉接觸史，無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱等癥狀，2013年11月體檢。胸透示：左肺下野近肩胛下角處示一高密度影(圖1)。肺CT示：雙肺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶，肺門結(jié)構(gòu)清晰，氣管及支氣管通暢，縱隔無(wú)移位，其內(nèi)氣管及大血管形態(tài)、大小正常，間隙清晰，未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)。左側(cè)胸壁可見(jiàn)類圓形混雜密度影，邊界清晰，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶大小約為28.2 mm×25.5 mm(圖2～3)。2013年11月病理檢查示：瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈梭形、圓形，胞漿紅染，核仁不明顯，無(wú)異型，核分裂象少見(jiàn)，無(wú)出血，平均2個(gè)/10 HPF。病理診斷為良性間皮瘤。患者最后臨床診斷：良性胸膜間皮瘤。2014年2月復(fù)查胸部CT，未見(jiàn)明顯變化。

2 討論

胸膜間皮瘤為胸膜的原發(fā)性腫瘤，臨床上胸膜間皮瘤主要分為局限型和彌漫型，前者通常有包膜包被，呈局限性生長(zhǎng)，有良、惡性之分；后者是更常見(jiàn)的惡性腫瘤類型，在臨床上大多惡性胸膜間皮瘤多指此種類型[2]。胸膜間皮瘤是來(lái)源于胸膜表面間皮細(xì)胞的少見(jiàn)原發(fā)腫瘤，可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何部分，其中約有30%的局限型病變有惡性傾向，80%的腫瘤原發(fā)于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜[3]。良性胸膜間皮瘤又稱胸膜局限性纖維瘤及胸膜單發(fā)性纖維瘤。間皮瘤在病變發(fā)展不同時(shí)期具有不同表現(xiàn)，大部分間皮瘤具有易導(dǎo)致誤診的外觀表現(xiàn)，需要從放射學(xué)、病理學(xué)方面診斷。良性間皮瘤主要與惡性間皮瘤、早期周圍性肺癌(腫瘤侵犯到胸膜)鑒別診斷，鑒別要點(diǎn)如下。①臨床表現(xiàn)：良性胸膜間皮瘤早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，往往于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)；當(dāng)腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、胸痛。惡性胸膜間皮瘤多有胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，血性胸水，增長(zhǎng)迅速。經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效。早期周圍性肺癌臨床表現(xiàn)不明顯。②影像學(xué)診斷鑒別要點(diǎn)：CT診斷準(zhǔn)確率高于X射線。良性胸膜間皮瘤肺CT表現(xiàn)：腫瘤呈圓形或橢圓形，長(zhǎng)軸與胸膜走向一致，可突向肺內(nèi)，腫塊多＜5 cm，腫瘤邊界清楚[4]，與胸壁間直角或鈍角相交，CT平掃密度均勻，增強(qiáng)后均勻中度強(qiáng)化，這是由于腫瘤中含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)以及密度較高的膠原蛋白；較大的病變，由于病變血供豐富，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)多條迂曲血管影。腫塊與周圍組織間界面光滑，無(wú)淋巴結(jié)腫大或胸水。惡性胸膜間皮瘤CT顯示：胸內(nèi)側(cè)呈彌漫性不規(guī)則胸膜增厚和突向胸腔內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，呈波浪狀陰影。并發(fā)大量胸腔積液者，縱隔向?qū)?cè)移位，可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。早期周圍性肺癌CT征象：實(shí)性結(jié)節(jié)，可有空泡征，邊緣毛糙為常見(jiàn)征象，分葉征較多見(jiàn)，分葉之間可見(jiàn)血管征象。胸膜凹陷征象是腫瘤與胸膜之間的線型或三角型影像，在胸膜陷入的部位結(jié)節(jié)可形成明顯凹陷。CT增強(qiáng)多表現(xiàn)完全強(qiáng)化。③病理學(xué)鑒別要點(diǎn)：瘤組織共同的特征是組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細(xì)胞形態(tài)多樣。良性胸膜間皮瘤多為局限型，有包膜，切面結(jié)節(jié)狀、實(shí)性，灰白色，質(zhì)韌而富有彈性。鏡檢：瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形及圓形，胞漿紅染，核仁不明顯，良性SFT的瘤細(xì)胞無(wú)異型，核分裂象不多見(jiàn)，平均0～2感染/10 HPF，不典型SFT的瘤細(xì)胞輕度異型，核分裂2～4個(gè)/10 HPF；惡性胸膜間皮瘤從臟層胸膜生長(zhǎng)，平板或肉莖狀，可帶有毛刺。鏡檢：瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂4～10個(gè)/10 HPF，細(xì)胞稀疏區(qū)和密集區(qū)交替分布，薄壁血管較多，細(xì)胞間富有粗細(xì)不等瘢痕樣玻璃樣變性的膠原纖維，并有出血、壞死。目前認(rèn)為，胸腔鏡是診斷胸膜間皮瘤最好的手段，診斷率達(dá)到98%[5]。免疫組化：腫瘤細(xì)胞保留肌成纖維細(xì)胞或成纖維細(xì)胞的表型：CK、EMA陰性，vimentin通常陽(yáng)性，actin、desmin偶爾陽(yáng)性，keratin陰性。Flint等報(bào)道，CD34表達(dá)陽(yáng)性可與促纖維增生性惡性間皮瘤區(qū)別，且后者keratin呈陽(yáng)性表達(dá)[6]。

圖1 胸部平片示左肺下野示一高密度影

圖2 CT平掃(肺窗)示左側(cè)胸壁可見(jiàn)邊界清晰，密度略不均勻

圖3 CT增強(qiáng)示病灶呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分可見(jiàn)明顯強(qiáng)化

周圍型肺癌病理特點(diǎn)：多為腺癌，起源于細(xì)支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，分化較高，沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，可侵犯到胸膜，需與間皮瘤相鑒別。

良性胸膜間皮瘤患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，病變初期變化不易被發(fā)現(xiàn)，隨病情發(fā)展，有一定惡變率，故要對(duì)已確診病人定期復(fù)查，隨訪。

[1]張敦華.胸膜間皮瘤[M]//朱元玨.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1312-1320.

[2]劉艷萍，李遠(yuǎn)鵬.惡性胸膜間皮瘤研究新進(jìn)展[J].臨床薈萃，2010，25(15)：1378.

[3]張盼，王靜.胸膜間皮瘤的研究進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(1)：81.

[4]孫奧松，王順源.良惡性胸膜間皮瘤的CT鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29(2)：125.

[5]王小震，李寧，王綠化，等.惡性胸膜間皮瘤的臨床研究進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展，2006，4(1)：20-25.

[6]劉彤華.診斷病理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：244-245.

2014-01-14)

1005-619X(2014)05-0471-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.05.053