王新寬+丁凡+尤濤+閻慧婷

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)新生兒體外膜肺氧合治療新生兒重癥呼吸衰竭的臨床療效。方法 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，檢索Pubmed、Embase和the Cochrane Controlled Trials Register數(shù)據(jù)庫，納入體外膜肺氧合對(duì)比傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療新生兒重癥呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入4個(gè)研究。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比，體外膜肺氧合組可以降低死亡率（RR 0.44，95%CI 0.31～0.61），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體外膜肺氧合組對(duì)于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的死亡率更顯著（RR 0.33， 95%CI 0.21～0.53），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比，體外膜肺氧合組可以降低患兒1年（RR 0.56，95%CI 0.40～0.78）、4年（RR 0.62，95%CI 0.45～0.86）、7年（RR 0.64，95%CI 0.47～0.88）的死亡率/致殘率，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒在7年后發(fā)生死亡或者重度殘疾。結(jié)論 體外膜肺氧合可顯著改善新生兒重癥呼吸衰竭的死亡率及致殘率，但對(duì)于伴發(fā)先天性膈疝的患兒療效仍不明確。

[關(guān)鍵詞] 體外膜肺氧合；新生兒呼吸衰竭；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R608 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0154-04

新生兒呼吸衰竭（neonatal respiratory failure，NRF）主要是指新生兒的外呼吸功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致新生兒的動(dòng)脈氧分壓過低，可同時(shí)伴發(fā)或不伴血二氧化碳分壓的增高，出現(xiàn)相應(yīng)一系列的臨床癥狀的病理過程，是造成新生兒死亡的常見危重癥，尤其新生兒重癥呼吸衰竭的病死率更高[1-8]。據(jù)報(bào)道，國(guó)外NICU病房中約13%的患兒會(huì)發(fā)生新生兒呼吸衰竭[9]，死亡率為1.5%，而我國(guó)NICU病房中約38.9%的患兒出現(xiàn)新生兒呼吸衰竭，死亡率高達(dá)22.5%[7，10]，新生兒呼吸衰竭具有高發(fā)病率，同時(shí)造成高死亡率，在我國(guó)這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重[2，4，11]。目前，對(duì)新生兒呼吸衰竭的治療方法是機(jī)械通氣，由于呼吸機(jī)的使用，使得新生兒呼吸衰竭的死亡率有所降低，但是機(jī)械通氣常伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及慢性肺疾病，成為困擾醫(yī)師的一個(gè)新話題。因此，如何提高新生兒呼吸衰竭的診治水平，尤其是新生兒重癥呼吸衰竭，降低死亡率，成為治療的首先目標(biāo)[9，12，13]。近年來，有報(bào)道稱，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）方法治療新生兒重癥呼吸衰竭取得了較好的效果[1-3]，同時(shí)并發(fā)癥低，但是，使用體外膜肺氧合療法的樣本量較少，體外膜肺氧合的療效尚存在一定的爭(zhēng)議[1，8，14，15]，臨床療效值得進(jìn)一步探討。本研究擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，評(píng)價(jià)體外膜肺氧合治療新生兒重癥呼吸衰竭的療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種不限；研究對(duì)象為新生兒重癥呼吸衰竭患者，且疾病具有一定的可逆性（通過生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估），患兒年齡小于28 d，包括妊娠34周分娩的新生兒；觀察組干預(yù)措施為體外膜肺氧合療法，對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)呼吸機(jī)機(jī)械通氣；結(jié)果指標(biāo)為疾病的病死率及致殘率。

1.2文獻(xiàn)檢索

以“Extracorporeal membrane oxygenation AND respiratory failure AND random* trial”檢索Pubmed、Embase、the Cochrane Controlled Trials Register數(shù)據(jù)庫，截止時(shí)間為2014年2月。兩個(gè)作者對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立的篩選，并提取資料，如遇不一致討論解決。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

主要提取以下資料：研究的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)果指標(biāo)。納入研究的質(zhì)量據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)以下條目：隨機(jī)數(shù)字的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析。對(duì)二分類變量的結(jié)果指標(biāo)，采用危險(xiǎn)比（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）描述。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%，認(rèn)為沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的一般特征

初步檢索獲得237條文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，最終納入4個(gè)研究[16-19]（圖1）。納入的4個(gè)研究，3個(gè)研究來源于美國(guó)，1個(gè)研究來源于英國(guó)。納入研究的患兒基線水平不一，3個(gè)研究樣本量較小，臨床異質(zhì)性較大，所納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。所有研究均報(bào)道病死率及致殘率。所納入研究的方法學(xué)描述不全，所有研究都提及隨機(jī)，但是均未描述隨機(jī)的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏，2個(gè)研究報(bào)道了失訪。

2.2 Meta分析的結(jié)果

2.2.1 病死率Meta分析 結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比：體外膜肺氧合組可以降低死亡率（RR 0.44，95% CI 0.31～ 0.61，P<0.00001）（圖2），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體外膜肺氧合組對(duì)于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的死亡率更顯著（RR 0.33，95%CI 0.21～0.53，P<0.00001）（圖3），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體外膜肺氧合組對(duì)伴發(fā)先天性膈疝的患兒的死亡率無明顯改善（RR 0.84，95%CI 0.67～1.05，P=0.08）（圖4），結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 致殘率Meta分析 結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比：體外膜肺氧合組可以降低患兒1年（RR 0.56，95%CI 0.40-0.78）、4年（RR 0.62，95%CI 0.45-0.86）、7年（RR 0.64，95% CI 0.47-0.88）（圖5）的死亡率/致殘率，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體外膜肺氧合組對(duì)于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的致殘率更顯著，1年（RR 0.45，95%CI 0.28～0.72，P=0.009）（圖6）、4年和7年（RR 0.49，95%CI 0.31～0.77，P=0.002）（圖7）；體外膜肺氧合組對(duì)伴發(fā)先天性膈疝的患兒的致殘率無明顯改善，1年（RR 0.78， 95%CI 0.60～1.02，P=0.05）（圖8）、4年（RR 0.89，95%CI 0.74～1.08，P=0.16），結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒在7年后發(fā)生死亡或重度殘疾。endprint

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于新生兒重癥呼吸衰竭的患兒，體外膜肺氧合可顯著改善新生兒重癥呼吸衰竭的死亡率及致殘率，但對(duì)于伴發(fā)先天性膈疝的患兒療效仍不明確。但是本研究具有較大的局限性，納入研究的患兒基線水平不一，納入研究的樣本量較小，臨床異質(zhì)性較大，所納入的研究可能存在發(fā)表偏倚，所有研究均未描述隨機(jī)的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏，且隨訪報(bào)道不全。

目前，對(duì)于呼吸衰竭的患兒，采用機(jī)械通氣的方法仍是首要的治療手段，然而呼吸衰竭的患者的肺部病變不均一且正常肺泡數(shù)目變少，造成了機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生各種并發(fā)癥[20， 21]，即使采用各種措施仍難以避免，導(dǎo)致病變加重，同時(shí)，機(jī)械通氣對(duì)支氣管段下的肺功能障礙無效[20， 22-25]。體外膜肺氧合是一種新的呼吸循環(huán)支持手段，現(xiàn)在這種技術(shù)已成為重癥呼吸衰竭患者在其他治療方法無效時(shí)的一種新的有效替代療法[21，26，27]，其主要的原理是將靜脈中的血液引流出體外，然后在血液泵作用下，利用膜式氧合器，將血液中的CO2釋放同時(shí)進(jìn)行氧合，最后，把氧合的血流回輸患者體內(nèi)，在體外完成氧與二氧化碳的交換[17，19]。使用這種技術(shù)能夠較長(zhǎng)時(shí)間的全部/部分完成呼吸循環(huán)支持，替代患者的心肺功能，保證患者的心肺得以充足休息的同時(shí)，維系患者血液及血液動(dòng)力平穩(wěn)，為重癥患者心肺功能的逐步恢復(fù)爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間[18，19]。近年來，體外膜肺氧合技術(shù)逐漸應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭的治療中，且取得了較好的療效，使新生兒呼吸衰竭的治療效果有了顯著的提高[16-19， 24， 28]。通過本研究表明，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的機(jī)械通氣，可顯著降低新生兒呼吸衰竭的病死率及致殘率，但是對(duì)伴發(fā)先天性膈疝患兒的療效尚不明確。但由于本研究的局限性，將來尚需高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)估。

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（收稿日期：2014-06-06）endprint