安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（233004）王偉 詹曉東 強(qiáng)化龍 程忠強(qiáng)

腺樣體是咽的淋巴組織，為Waldeyer淋巴環(huán)的重要組成部分。屬于人體的免疫器官，含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞。腺樣體又稱(chēng)咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂壁和后壁交界處。當(dāng)出現(xiàn)腺樣體肥大時(shí)可誘發(fā)睡眠障礙、分泌性中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎等疾病[1][2]，兒童患者還會(huì)造成頜面部發(fā)育畸形以及影響其生長(zhǎng)發(fā)育。其傳統(tǒng)的治療方法是腺樣體刮除術(shù)[3]，但其易殘留且易出血。隨著科技的發(fā)展及耳鼻喉醫(yī)生認(rèn)識(shí)的提高，尤其是鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)和切割動(dòng)力系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，目前在全麻下的鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腺樣體吸切手術(shù)幾乎已經(jīng)全部替代了傳統(tǒng)的腺樣體刮除的手術(shù)方式。但腺樣體的部位較隱蔽，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)法縫合，有效控制術(shù)中出血，減少術(shù)后創(chuàng)面滲血對(duì)于腺樣體手術(shù)是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也是提高手術(shù)療效、保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。筆者于2011年6月～2013年12月應(yīng)用可溶性止血紗布對(duì)腺樣體吸切后的創(chuàng)面進(jìn)行局部壓迫處理，止血效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60 例腺樣體肥大患者，年齡4～12歲，平均6.5歲；男32例，女28例；分為對(duì)照組和研究組，其中對(duì)照組20名，采取常規(guī)的紗球壓迫止血方法；另一對(duì)照組20名，采取血凝酶的紗球壓迫止血方法；研究組20名，應(yīng)用可溶性止血紗布的紗球?qū)ο贅芋w手術(shù)創(chuàng)面壓迫止血。60例患者的臨床診斷包括，反復(fù)分泌性中耳炎及鼻竇炎長(zhǎng)期不愈等。其中睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者有50例，反復(fù)分泌性中耳炎患者8例，鼻竇炎長(zhǎng)期不愈者2例。三組實(shí)驗(yàn)對(duì)象均通過(guò)鼻咽水平位CT片及鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)為腺樣體肥大，阻塞程度超出后鼻孔的2/3以上。咽部查體無(wú)局部炎癥反應(yīng)，血常規(guī)及凝血功能均正常 。

1.2 方法 手術(shù)均為全麻下進(jìn)行，使用德國(guó)Karl Storz公司的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及美敦力動(dòng)力系統(tǒng)切吸設(shè)備，以紅色橡膠導(dǎo)尿管懸吊起軟腭，在70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口咽入路吸切肥大的腺樣體。切除標(biāo)準(zhǔn)為鼻咽部平坦無(wú)明顯腺體組織殘留，充分暴露后鼻孔及雙側(cè)圓枕，徹底清理鼻咽部區(qū)凝血塊，暴露創(chuàng)面后，一組對(duì)照組以常規(guī)紗球壓迫填塞鼻咽部止血5 min以上；另一對(duì)照組20名，采取血凝酶+生理鹽水10 mL的紗球壓迫止血5 min以上；研究組以可溶性止血紗布+生理鹽水10 mL由洗手護(hù)士融化后浸潤(rùn)紗球后填塞鼻咽部壓迫止血5 min以上。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 于填入紗球開(kāi)始計(jì)時(shí)，以鏡下觀(guān)察完全無(wú)活動(dòng)出血計(jì)時(shí)結(jié)束。全部病例取出紗球后，觀(guān)察紗球壓迫5 min，10 min，15min及20 min 后的術(shù)區(qū)出血情況。如20 min后仍有出血情況的，再次壓迫并輔以電凝止血。

2 結(jié)果

研究組10 min 完全止血16例(80%)；對(duì)照組1 10 min 完全止血10 例(50%)；對(duì)照組2 10 min 完全止血2例(10%)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)后觀(guān)察一周，均未見(jiàn)活動(dòng)性出血，順利出院。見(jiàn)附表。

附表 兩組止血時(shí)間比較

3 討論

3.1 腺樣體肥大的主要治療方法是手術(shù)切除。傳統(tǒng)的方法是刮除術(shù)，盲目性較大，術(shù)中術(shù)后出血時(shí)有發(fā)生。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛開(kāi)展及動(dòng)力系統(tǒng)的推廣，使得腺樣體手術(shù)變得可視化，但因?yàn)橄贅芋w所處的解剖部位特殊，比較隱蔽，腺樣體切除后所形成的創(chuàng)面無(wú)法縫合，而以局部壓迫填塞止血或應(yīng)用止血藥物為主要治療手段[4]。另外，腺樣體本身就是淋巴組織，其特點(diǎn)是黏膜嬌嫩且血供豐富，術(shù)中極易出血。其形成的血凝塊可以堵塞呼吸道造成窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此腺樣體手術(shù)最大的危險(xiǎn)就是術(shù)中術(shù)后出血。為了避免術(shù)后出血的發(fā)生，在反復(fù)觀(guān)察、確保創(chuàng)面無(wú)出血后方可結(jié)束手術(shù)。目前腺樣體切除的手術(shù)時(shí)間較短，大約在10 min 左右，但止血時(shí)間卻長(zhǎng)短不一，短則10 min，長(zhǎng)則可達(dá)40 min，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。從本次的研究數(shù)據(jù)比較看，應(yīng)用不同的方法，對(duì)患者所帶來(lái)的效果是不一樣的。因此，止血時(shí)間的控制是建立在有效止血材料的應(yīng)用的前提上。

3.2 泰綾的成分是羧甲基纖維素鈉，從天然植物中提取，專(zhuān)利技術(shù)加工而成。在體內(nèi)分解終產(chǎn)物為H2O和CO2，其功效為止血，防粘連和促愈合。已經(jīng)臨床使用證實(shí)安全，無(wú)組織反應(yīng)和毒副作用。在研究組中筆者應(yīng)用泰綾直接作用于創(chuàng)面進(jìn)行止血，止血徹底且時(shí)間短，基本不需要電凝止血。術(shù)后觀(guān)察無(wú)一例再次出血。

3.3 血凝酶是從蛇毒中分離得到，以止血為主酶制劑，含有2種成分：巴曲酶和微量的凝血因子Ⅹ激活物[5]。血凝酶能在手術(shù)局部形成高濃度；血凝酶的類(lèi)凝血酶作用，能使凝血酶形成，促進(jìn)纖維蛋白原變穩(wěn)定的纖維蛋白，快速遏止創(chuàng)面大量滲血，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面處損傷的小血管凝血，有效減少術(shù)中出血。唐紅麗等[6]認(rèn)為血凝酶減少創(chuàng)面滲血效果好，符合腺樣體手術(shù)的特殊要求。本研究應(yīng)用3種不同的止血方法進(jìn)行比較表明，在腺樣體手術(shù)中，泰綾的止血效果明顯強(qiáng)于兩對(duì)照組。因而，在腺樣體手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用泰綾臨床止血效果明顯。

綜上所述，泰綾在對(duì)腺樣體切除術(shù)后的創(chuàng)面進(jìn)行局部壓迫止血，效果明顯，安全可靠，且明顯縮短手術(shù)止血時(shí)間，減少麻醉時(shí)間，縮短患者家屬在手術(shù)室外擔(dān)心的時(shí)間，無(wú)論從患者本身手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上還是社會(huì)效益上，都有很好的實(shí)際臨床意義。