衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）王志宏 齊偉 王濤

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。然而在我院的門診藥房調(diào)劑工作中，由于藥品的不良反應(yīng)、不合理用藥、處方差錯(cuò)、藥品的價(jià)格、患者的依從性等原因，為了更好地體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，退藥情況難以避免。這不僅給患者造成極大不便，給調(diào)劑人員帶來(lái)大量工作，同時(shí)退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患。本文將我院2013年1月～12月872例西藥退藥處方和198例中藥退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)退藥原因，提出相應(yīng)解決對(duì)策，優(yōu)化調(diào)劑服務(wù)，保證用藥安全[1]。

1 資料與方法

收集2013年1月～12月我院門診藥房西藥872例退藥處方，中藥198例退藥處方，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找原因，并提出解決問題的方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 退藥情況 2013年西藥處方總數(shù)為1191179張，退藥處方872張，退藥率為0.073%。每月退藥情況見附表1。中藥處方總數(shù)為587652張，退藥處方198張，退藥率為0.034%。每月退藥情況見附表2。西藥退藥例數(shù)排名前5位的科室依次為心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科。中藥退藥例數(shù)排名前5位的科室依次是骨科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、外科。具體科室分布見附表3、附表4。

附表1 2013年門診藥房西藥退藥情況

附表2 2013年門診藥房中藥退藥情況

附表3 2013年門診藥房西藥退藥科室情況

附表4 2013年門診藥房中藥退藥科室情況

2.2 退藥原因 872張西藥退藥處方中，退藥原因主要為醫(yī)生操作錯(cuò)誤272張(31.2%)，不良反應(yīng)177張(20.3%)，患者病情變化、住院及死亡109張(12.5%)，患者拒絕用藥74張(8.5%)，不合理用藥33張(3.8%)。198張中藥退藥處方中，退藥原因主要為不良反應(yīng)45張(22.7%)，患者拒絕用藥45張(22.7%)，醫(yī)保拒付、患者家中有藥37張（18.7%），醫(yī)生操作失誤26張(13.2%)，患者病情變化、住院及死亡22張(11.1%)，不合理用藥23張(11.6%)，見附表5。

3 分析[1][2]

3.1 醫(yī)務(wù)人員原因

3.1.1 門診醫(yī)生工作強(qiáng)度大，接觸患者的時(shí)間有限，往往忽略詢問患者既往病史、過(guò)敏史、用藥史、是否多科就診等情況從而出現(xiàn)處方不當(dāng)。例如為有青光眼患者開具了前列地爾注射液；為哺乳期婦女開具了地奧司明片等情況。

3.1.2 醫(yī)生操作錯(cuò)誤所導(dǎo)致的退藥，是門診藥房西藥退藥所占比例最大的一類原因。主要是部分西藥藥品名稱相似，而且規(guī)格繁多，有些醫(yī)生對(duì)藥品通用名、商品名、藥品規(guī)格不熟悉導(dǎo)致開錯(cuò)、重復(fù)開藥或超量用藥。如胰島素類藥品諾和靈系列和優(yōu)泌林系列分類較細(xì)、品種較多，且都需要低溫冷藏，如果醫(yī)生因?yàn)椴皇煜に幤范簧鏖_錯(cuò)造成退藥，會(huì)給患者和藥房帶來(lái)極大的不便和安全隱患。

3.2 藥物不良反應(yīng)因素，是我院引起患者退藥的常見原因，占全年中西藥退藥總例數(shù)的21%。大多數(shù)患者的不良反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為各種皮疹、頭痛、惡心、嘔吐等，如拜復(fù)樂注射液引起皮疹，皮膚瘙癢。醒腦靜注射液引起頭暈、心慌、發(fā)熱。部分生物制品如降鈣素在治療骨質(zhì)疏松癥方面應(yīng)用較多，它是一種多肽類激素，有可能導(dǎo)致系統(tǒng)性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，故部分患者使用后會(huì)出現(xiàn)全身或局部的過(guò)敏反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后，患者不得已停藥，從而產(chǎn)生退藥。

3.3 患者因素 ①患者因病情變化轉(zhuǎn)為住院治療或死亡，剩余藥品病房不再使用而退藥。②由于取消檢查項(xiàng)目而退藥，其中以腸鏡檢查最常見。由于腸鏡檢查預(yù)約周期較長(zhǎng)，許多患者取藥后無(wú)法在預(yù)約時(shí)間做檢查，也有患者檢查當(dāng)日因身體不適等無(wú)法檢查，還有部分患者因害怕而放棄檢查，這些都會(huì)造成腸鏡檢查藥物大量退回。③患者并不了解自身的疾病，當(dāng)取完藥閱讀說(shuō)明書后認(rèn)為醫(yī)生所開藥品不對(duì)癥，或不信任醫(yī)生，或因藥品說(shuō)明書中所羅列的不良反應(yīng)多且嚴(yán)重就緊張、恐懼而拒絕用藥。④患者因經(jīng)濟(jì)原因，對(duì)醫(yī)生為其開具的自費(fèi)藥、貴藥難以承受而退藥。

4 解決對(duì)策

4.1 建立嚴(yán)格退藥制度，規(guī)范退藥流程 為減少醫(yī)患糾紛，保證藥品質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，并結(jié)合實(shí)際情況制訂了“退藥”的管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥，包括由于發(fā)生不良反應(yīng)不能忍受的；因儀器設(shè)備故障或患者身體原因，無(wú)法實(shí)施預(yù)期檢查的；因患者入院、亡故的；其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時(shí)，由原處方醫(yī)生填寫退藥申請(qǐng)單，并注明退藥理由、簽名。如退藥原因?yàn)榘l(fā)生不良反應(yīng)，須同時(shí)填寫《不良反應(yīng)報(bào)告／事件報(bào)告表》?；颊咝鑼⑼怂幧暾?qǐng)單、藥品、原取藥發(fā)票等一同交給藥房，完成退藥手續(xù)。為便于與患者溝通，藥房安排專人處理退藥，并雙人核對(duì)、雙人簽字。如果批號(hào)不符、過(guò)期、包裝損毀或拆毀，或者是生物制品，則不給于退藥，不能退藥者應(yīng)給予耐心說(shuō)明。

附表5 2013年門診藥房退藥原因情況

4.2 建立常規(guī)退藥原因分析機(jī)制 藥學(xué)部每月分類統(tǒng)計(jì)退藥相關(guān)信息并上報(bào)門診辦公室與醫(yī)務(wù)處，門診辦公室與醫(yī)務(wù)處將結(jié)果在醫(yī)院公告欄公布，提出改進(jìn)意見，引起醫(yī)生的重視，減少退藥情況發(fā)生。重點(diǎn)監(jiān)控高ADR的藥品，同時(shí)應(yīng)辨清ADR本質(zhì)，若為醫(yī)務(wù)人員人為因素引起的退藥，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處罰措施。做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，便于評(píng)價(jià)上市藥品安全性，保證病人用藥安全[3]。

4.3 完善醫(yī)院信息化系統(tǒng) 良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以有效降低差錯(cuò)發(fā)生的幾率，減少醫(yī)患矛盾。如建議在醫(yī)生工作站安裝合理用藥軟件系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，對(duì)多種藥物的相互作用、配伍禁忌、重復(fù)開藥等作出提示，有助于避免處方差錯(cuò)；計(jì)算機(jī)室對(duì)醫(yī)生工作站做出相關(guān)合理化設(shè)置，如開具一日一次、一日兩次的藥品時(shí)應(yīng)關(guān)閉一日三次或其他選項(xiàng)，避免因疏忽造成的超量處方；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少退藥事件的發(fā)生。醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)對(duì)醫(yī)生工作站和藥師調(diào)配平臺(tái)做出藥品效期的提示，若有效期較近的藥品應(yīng)當(dāng)告知患者，防止由此引發(fā)的退藥[4]。

4.4 開設(shè)藥物咨詢窗口 在門診設(shè)立用藥咨詢窗口，藥師通過(guò)藥物咨詢服務(wù)信息系統(tǒng)的輔助，為患者開展面對(duì)面的藥學(xué)咨詢服務(wù)，解答患者關(guān)心的用藥問題，指導(dǎo)合理用藥，并告知藥物可能產(chǎn)生的副作用及如何處理，讓患者有知情權(quán)，從而增加患者的用藥知識(shí)，提高患者用藥依從性，盡量減少由于患者依從性低、藥品知識(shí)缺乏所引發(fā)的退藥。

4.5 完善藥品信息 藥學(xué)部定期發(fā)放藥訊，向臨床介紹藥品新品種，新劑型等，將藥品不良反應(yīng)情況通過(guò)藥訊或網(wǎng)站、電子郵件等方式及時(shí)發(fā)布給醫(yī)生。藥學(xué)部應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室的交流溝通，使臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科室常用藥品的品種、規(guī)格、用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌證等充分了解，慎重用藥。通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥物警戒快訊，臨床醫(yī)護(hù)人員可以了解相關(guān)信息，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4.6 提高醫(yī)生的綜合素質(zhì) 增強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德和責(zé)任心，提高合理用藥水平。強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念，提高診療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史、用藥史、藥物過(guò)敏史等，避免使用曾發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，將因不良反應(yīng)而退藥的概率降到最低。同時(shí)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)狀況也應(yīng)了解，必要時(shí)告知患者所開具的藥品價(jià)格，以盡量避免患者由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)引發(fā)的退藥。盡量選用效價(jià)比較高的國(guó)家基本目錄藥品及醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。醫(yī)生還應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新和豐富藥學(xué)知識(shí)，充分了解藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及相互作用，將藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施告知患者，使心理負(fù)擔(dān)較重的患者減輕心理壓力，從而使患者的依從性改善，利于疾病的治療。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行《藥品管理法》等相關(guān)政策法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)生用藥的嚴(yán)謹(jǐn)性，做到臨床診斷與用藥相符，力求用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

此外，醫(yī)生還應(yīng)對(duì)醫(yī)院信息化系統(tǒng)的使用多加訓(xùn)練，要熟練掌握軟件功能，以免因操作不熟悉或疏忽導(dǎo)致處方差錯(cuò)而退藥。

4.7 改進(jìn)醫(yī)療流程 相關(guān)科室應(yīng)改進(jìn)檢查預(yù)約流程，縮短患者等待時(shí)間，并加大宣傳力度，做好解釋工作，消除患者因檢查排期過(guò)長(zhǎng)和對(duì)檢查項(xiàng)目不了解而引發(fā)的顧慮，避免因此導(dǎo)致的退藥。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)本次統(tǒng)計(jì)分析，明確了門診藥房退藥的主要原因，提出了完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)和建立健全相應(yīng)的規(guī)章制度的重要性與解決方案，對(duì)提高醫(yī)院藥事管理水平具有非常重要的意義。退藥現(xiàn)象目前客觀存在，要減少退藥情況發(fā)生，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)生和藥師共同努力。完善退藥管理機(jī)制，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了國(guó)家資源的浪費(fèi)，同時(shí)也減少了醫(yī)患矛盾。