劉 凡，李 瑛，王友麗，楊 石，何文錦，石 永

(重慶市第一人民醫(yī)院心內科，重慶 400011)

增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性心血管輔助循環(huán)裝置，主要是在心室舒張期通過對人體下半身包裹氣囊的序貫加壓，使舒張期壓力升高，從而增加心臟舒張期灌注，改善心肌缺血。EECP早期主要用于冠脈介入治療和強化的藥物治療后療效欠佳的頑固性心絞痛患者［1，2］。近年研究表明［3～6］，體外反搏不僅能改善心絞痛發(fā)作次數(shù)，延長誘發(fā)心肌缺血的運動時間，對合并有左心功能不全的心絞痛患者也能起到較好的治療作用，可改善患者左心功能，增加活動耐量，目前已成為慢性心力衰竭的治療手段之一，但對老年性慢性心力衰竭患者的療效及安全性評估的報道還較少。本研究以老年慢性收縮性心力衰竭患者為研究對象，以規(guī)范化心力衰竭藥物治療和體外反搏為治療方式，采用隨機對照的臨床試驗方法，觀察體外反搏對老年慢性收縮性心力衰竭的療效及安全性，并探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 依據(jù)納入標準篩選2010年2月至2013年12月在我院住院的老年慢性收縮性心力衰竭患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為體外反搏組和對照組各20例。納入標準:①年齡65～80歲;②慢性心力衰竭病程≥2年;③EF值小于50%;④心功能II～III級(NYHA分級);⑤自愿參加本研究者。排除標準:①中至重度的主動脈瓣關閉不全;②夾層動脈瘤;③顯著的肺動脈高壓;④各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，國際標準化比率(INR)＞2.0;⑤瓣膜病、先天性心臟病;⑥活動性靜脈炎、靜脈血栓形成;⑦反搏肢體有感染灶;⑧未控制的過高血壓(≥180/110 mmHg);⑨未控制的心律失常;⑩急性心力衰竭;○11嚴重的下肢動脈閉塞性病變;○12急性心肌梗死3個月內。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 兩組患者均依據(jù)中國慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)進行規(guī)范化常規(guī)藥物治療。反搏組在常規(guī)藥物治療基礎上，加用EECP治療，每日1次，每次1小時，每周5天，共7周。累計反搏時數(shù)35小時。

1.3 觀察指標 ①治療前及治療3個月后，進行心臟彩超檢查，完成LVEF值和LVEED值測定、左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEED);②N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6分鐘步行距離等指標;③反搏組加測體外反搏后2 h和24 h血漿NT-proBNP值;④治療3月后再次對所有患者進行NYHA心功能分級評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用成組設計t檢驗、重復測量資料方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP值比較 反搏組首次EECP后2 h，血漿NT-proBNP水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但24 h后降至基線水平。治療3月后，兩組血漿NT-proBNP水平較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);反搏組血漿NT-proBNP水平比對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組治療3月后LVEF值、LVEED值、6分鐘步行距離及NYHA心功能分級比較 3個月后反搏組LVEF值較治療前明顯增加，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后6分鐘步行距離值均較治療前明顯增加，且治療后反搏組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。經過3個月治療后，對照組心功能II級15例，心功能III級5例;反搏組心功能I級4例，心功能II級13例，心功能III級3例。治療前后反搏組患者心功能分級差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.313，P=0.043)，對照組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.758，P=0.185);治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.643，P=0.098)。

表2 兩組治療后NT-proBNP值比較 (pg/mL)

表3 兩組治療3月后LVEF值、LVEED值及6分鐘步行距離比較

3 討論

體外反搏作為心絞痛的一種治療方法，過去慢性心力衰竭是其相對禁忌證。Taguchi等［7］認為EECP時靜脈回心血量明顯增加，可導致右心房壓力升高，加重心臟前負荷，刺激心肌細胞，使腦鈉肽分泌和釋放增加，有加重心力衰竭可能。但隨后的研究［8］又發(fā)現(xiàn)EECP結束30分鐘后右房壓和肺毛細血管楔壓的增加明顯減少，說明EECP引起的心臟前負荷的改變是一個比較短效的血流動力學反應。由Feldman等組織的 PEECH 研究［9～11］發(fā)現(xiàn)長期EECP治療可使心力衰竭患者癥狀改善。因此，美國FDA于2002年正式批準EECP可用于心力衰竭患者的治療。目前研究表明，EECP促進心肌供血，改善心力衰竭患者癥狀和預后的作用機制主要包括以下四個方面。首先，EECP具有內皮細胞保護效應，能夠改善血管內皮功能，顯著提高NO介導的血管舒張效應，降低內皮素-1水平，促進血流依賴性中小動脈擴張［12，13］;其次，EECP 能夠預防和減輕氧化應激損傷，該效應主要通過降低多種促炎癥反應細胞因子水平而實現(xiàn)，其中包括腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化蛋白-1、內皮細胞粘附分子-1、超敏C 反應蛋白等［14，15］;再次，EECP 促進血管內皮細胞生長因子(VEGF)的生成和釋放，誘導NO的表達，并刺激冠狀動脈側支循環(huán)的建立［16～18］;最后，EECP能改善全身肌肉運動，促進血流加速，改善運動持續(xù)時間，提高活動耐量［19］。

PEECH 研究［8～10］結果顯示，體外反搏治療能有效改善缺血性心臟病患者的運動耐力和心功能水平，年齡≥65歲的老年心力衰竭患者從EECP治療中獲益更大。但目前尚無較多EECP治療非缺血性心臟病所導致的心力衰竭及老年慢性心力衰竭患者的臨床療效報道。同時因為慢性心力衰竭是老年心血管疾病患者中最常見的疾病，亦是65歲以上人群死亡的首要原因;而且老年患者往往伴隨有多系統(tǒng)疾病，存在對治療耐受性較差等問題，所以本研究通過對老年慢性心力衰竭患者使用EECP治療進行臨床療效觀察，結果顯示，無論基礎疾病為缺血性心臟病或非缺血性心臟病，所有接受EECP治療的老年慢性收縮性心力衰竭患者均在治療后獲益。在規(guī)范化的藥物治療基礎上，聯(lián)合EECP治療能降低血漿NT-proBNP水平，在一定程度上改善左室收縮功能，能有效改善患者的活動耐量。

本研究對體外反搏患者治療前后的血漿NT-proBNP水平檢測結果顯示，體外反搏治療可以使EECP后即刻的血漿NT-proBNP水平升高，但24小時后即恢復至基線水平，長期EECP治療可使血漿NT-proBNP水平顯著下降。此外，老年患者對于EECP的耐受性較好，所有患者均全部完成7周體外反搏治療，在整個治療過程中，沒有一例患者出現(xiàn)心力衰竭加重。這與Taguchi等［7］指出的EECP使右房壓和肺毛細血管楔壓增加是一個比較短效的血流動力學反應相一致。

綜上所述，EECP不僅是改善心肌缺血的一種有效的治療方式，而且對于老年慢性收縮性心力衰竭患者來說，在常規(guī)的藥物治療外，EECP也是一種安全、有效的非藥物治療方式。

［1］Randy W，Darren P，Darren T.Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease:a look behind the curtain［J］.Exerc Sport Sci Rev，2012，40(3):145-152.

［2］Eslamian F，Aslanabadi N，Mahmoudian B，et al.Therapeutic effects of enhanced external counterpulsation on clinical symptoms，echocardiographic measurements，perfusion scan parameters and exercise tolerance test in coronary artery disease patients with refractory angina［J］.Int J Med Sci Public Health，2013，2:179-187.

［3］Soran O，Kennard ED，Kelsey SF，et al.Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina in patients with left ventricular dysfunction:a report from the International EECP Patient Registry(IEPR)［J］.Congest Heart Fail，2002，8:297-302.

［4］Soran O.A new treatment modality in heart failure enhanced external counterpulsation(EECP)［J］.Cardiol Rev，2004，12:15-20.

［5］王友麗，陳光輝.增強型體外反搏治療運動誘導型心肌缺血和不穩(wěn)定性心絞痛的療效［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(3):34-35.

［6］Soran O，Kennard ED，Kfoury AG，et al.Two—year clinical outcomes after enhanced external counterpulsation(EECP)therapy in patients with refractory angina peetoris and left ventficular dysfunction(repoa from The International EECP Patient Registry)［J］.Am J Cardiol，2006，97(1):17-20.

［7］Taguchi I，Ogawa K，Oida A，et al.Comparison of hemodynamic effects of enhanced external couterpulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2000，86(10):1139-1141.

［8］Taguchi I，Ogawa K，Kanaya T，et al.Effects of Enhanced External Counterpulsation on Hemodynamics and Its mechanism relation to Neurohumoral Factors［J］.Circ J，2004，68(11):1030-1034.

［9］Feldman AM，Silver AM，F(xiàn)rancis GS，et al.Treating heart failure with enhanced external counterpulsation(EECP):Design 0f the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure(PEECH)Trial［J］.J Card Fail，2005，11(3):240-245.

［10］Feldman AM，Silver AM，F(xiàn)rancis GS，et al.Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(6):1199-1206.

［11］Abbottsmith CW，Chung ES，Varricchione T，et al.Enhanced external counterpulsation improves exercise duration and peak oxygen consumption in older patients with heart failure:a subgroup analysis of the PEECH trial［J］.Congest Heart Fail，2006，12(6):307-311.

［12］Bonetti PO，Barsness GW，Keelan PC，et al.Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41:1761-1768.

［13］Barsheshet A，Hod H，Shechter M，et al.The effects of external counterpulsation therapy on circulating endothelial progenitor cells in patients with angina pectoris［J］.Cardiology，2008，110:160-166.

［14］Braith RW，Conti CR，Nichols WW，et al.Enhanced external counterpulsation improves peripheral artery flow mediated dilatation in patients with chronic angina:a randomized sham-controlled study［J］.Circulation，2010，122:1612-1620.

［15］Cai H，Harrison DG.Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases:the role of oxidant stress［J］.Circ Res，2000，87:840-844.

［16］Gan L，Miocic M，Daroudi R，Selin-Sjogren L，Jern S.Distinct regulation of vascular endothelial growth factor in intact human conduit vessels exposed to laminar fluid shear stress and pressure［J］.Biochem Biophys Res Commun，2000，272:490-496.

［17］Wu G，Du Z，Hu C，et al.Angiogenic effects of long term enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290:H248-254.

［18］Masuda D，Nahara K，Kataoka K，et al.Enhanced external counterpulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina(abstr)［J］.Circulation，2001，104:II445.

［19］Stys TP，Lawson WE，Hui JC，et al.Effects of enhanced external counterpulsation on stress radionucleotide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris［J］.Am J Cardiol，2002，89:822-824.