劉冰琪，肖 敏，萬(wàn) 勇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

2012年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)(SCCM)更新《疼痛、躁動(dòng)和譫妄循證醫(yī)學(xué)指南》強(qiáng)調(diào):先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，讓重癥患者從鎮(zhèn)靜治療中獲益，不管疼痛、躁動(dòng)還是焦慮，都應(yīng)該給予相應(yīng)的處理，讓患者感受到真正的舒適醫(yī)療;同時(shí)新指南提出要重視譫妄。右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、麻醉、抑制交感活性等作用，而且應(yīng)用后的譫妄發(fā)生率低。本科對(duì)右美托咪定和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后譫妄發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年4～11月40例監(jiān)護(hù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組各20例。其中右美托咪定組男11例，女9例，年齡(41.9±18.5)歲;咪達(dá)唑侖組男12例，女8例，年齡(43.7±16.1)歲，兩組在年齡、性別、病種方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于16歲;②無(wú)精神疾病家族史;③既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知障礙的記錄和腦卒中史;④急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)在10～20分。排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙、休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、心動(dòng)過(guò)緩者。40例中慢性阻塞性肺部疾病伴呼吸衰竭9例，重癥哮喘2例，重癥肺炎14例，重癥急性胰腺炎4例，外傷所致呼吸衰竭8例，其他原因所致呼吸衰竭3例。

1.2 方法 右美托咪定組:將右美托咪定200 μg加入生理鹽水48 ml，稀釋為4 μg/ml，以負(fù)荷劑量1 μg/kg靜脈泵入，10分鐘后以 0.2～0.7 μg/kg維持。咪達(dá)唑侖組:給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.06 mg/kg后以0.04～0.20 mg/(kg·h)靜脈泵入維持。兩組患者均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(richmond agitation-sedation scale，RASS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的調(diào)節(jié)。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)于每日8時(shí)、17時(shí)進(jìn)行譫妄評(píng)估。采用RASS對(duì)鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行客觀評(píng)估與調(diào)控。RASS評(píng)分:+4分，患者處于好斗狀態(tài)，表現(xiàn)為好斗，劇烈活動(dòng)，對(duì)工作人員有緊急危險(xiǎn);+3分，患者非常躁動(dòng)，表現(xiàn)為拉動(dòng)或拔除管道或?qū)Ч?，具有攻擊?+2分，患者躁動(dòng)，有頻繁無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)，與呼吸機(jī)對(duì)抗;+1分，患者不安，表現(xiàn)為焦慮不安，但運(yùn)動(dòng)缺乏攻擊性或力量;0分，患者處于警覺(jué)和安靜狀態(tài);－1分，患者處于昏睡狀態(tài)，不能完全警覺(jué)，對(duì)聲音刺激睜眼，且眼接觸＞10 s;－2分，輕度鎮(zhèn)靜，對(duì)聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸＜10s;－3分，中度鎮(zhèn)靜，運(yùn)動(dòng)或?qū)β曇舸碳び斜犙蹌?dòng)作，但是無(wú)眼接觸;－4分，深度鎮(zhèn)靜，對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，但對(duì)身體刺激有運(yùn)動(dòng)或睜眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較 右美托咪定組及咪達(dá)唑侖組達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果(RASS評(píng)分－2～0分)的時(shí)間分別為(33.6±5.7)分鐘和(29.8±4.9)分鐘，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 譫妄發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率比較

3 討論

ICU病房中的患者長(zhǎng)時(shí)間處于各種管道、有創(chuàng)操作、聲光刺激、睡眠剝奪、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對(duì)死亡的恐懼等強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，國(guó)際和國(guó)內(nèi)ICU指南中均推薦對(duì)ICU患者常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛［1，2］。而各種鎮(zhèn)靜藥物可能致譫妄。譫妄是一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，伴有注意力渙散、思維紊亂或意識(shí)水平的變化，常見(jiàn)于危重病患者，又稱ICU精神病、ICU綜合征，其在ICU發(fā)病率高，有多中心研究結(jié)果表明譫妄平均發(fā)病率32.3%;特殊ICU患者例如嚴(yán)重?zé)齻夤懿骞苷甙l(fā)病率高達(dá)77%;非插管患者發(fā)病率最低為20%，機(jī)械通氣患者發(fā)病率為83%，并且ICU譫妄極易被忽略。24%被調(diào)查的ICU醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象，只有29%的被調(diào)查者認(rèn)為譫妄可以在一定程度上被預(yù)物鎮(zhèn)靜又不易導(dǎo)致譫妄。右美托咪啶通過(guò)α2-腎上腺素受體介導(dǎo)和非 α2-腎上腺素受體介導(dǎo)發(fā)揮效應(yīng)［3］。它的神經(jīng)保護(hù)作用有廣泛的實(shí)驗(yàn)支持。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平的起效速度與咪達(dá)唑侖相似，而且致譫妄發(fā)生率明顯低于咪達(dá)唑侖，與既往的研究一致［4～8］。所以右美托咪啶較咪達(dá)唑侖更能減少譫妄所導(dǎo)致ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間的增加、加重離開(kāi)ICU后的認(rèn)知功能障礙、護(hù)理費(fèi)用增加以及增加老年患者離開(kāi)ICU后的癡呆發(fā)生率、生活質(zhì)量下降等［9］，至于其優(yōu)缺點(diǎn)需進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中體會(huì)和觀察。

［1］安友仲，邱海波，黃青青，等.中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)［J］.中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

［2］Short J.Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intensive care unit［J］.Crit Care Nurse，2010，30(1):29-38.

［3］Bhana N，Goa KL，McClellan KJ.Dexmedetomidine［J］.Drugs，2000，59(2)，263-268.

［4］黃青青.右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用的研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(10):578-580.

［5］Pandharipande P，Ely EW.Narcotic-based sedation regimens for critically ill mechanically ventilated patients［J］.Crit Care，2005，9:247-248.

［6］Bums A，Gallagley A，Byme J.Delirium［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(3):362-367.

［7］Richard RR，Yahya S，Paula MB.Dexmedetomidine vs.Midazolam for sedation of critically ill patient:a randomized trial［J］.Journal of the American Medical Association，2009，(05):489-499.

［8］汪彥，賈超，ICU患者應(yīng)用右美托咪啶抗焦慮作用的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6):50-52.

［9］陳學(xué)均，代月娥.右美托咪定預(yù)防老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5):81-84.