馮凱祥，楊 培，周孟君，王秋蓉，趙 紅，董偉瓊

(四川省綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 綿陽 621000)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成為急性重癥胰腺炎患者基礎治療之一，其價值受到臨床的廣泛重視;但在具體應用中又面臨徒手空腸置管技術復雜、成功率不高的一系列難題［1～3］，導致醫(yī)生們無法順利地完成腸內(nèi)營養(yǎng)。為克服這一難題，我們設計了一種受助于胃腸動力的空腸管(推進型鼻空腸管)應用于重癥胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，并進行了分組對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年8月我院收治的258例急性重癥胰腺炎患者，均完成血生化指標、超聲及CT等檢查，符合急性胰腺炎診斷，給予相應的常規(guī)綜合治療，患方同意參加本研究，簽定知情同意書。納入標準:①患病后需有下列條件之一:Ransan≥3項及APACHⅡ評分＞8分，Balthaza CT評分＞7分。②病程5～7天，腸功能基本恢復，腸鳴≥4次/分。排除標準:①妊娠等有放射透視禁忌者;②有上消化道手術史。將258例患者按隨機數(shù)字表法分為推進空腸管組(試驗組)、普通鼻空腸管組(直頭組)和螺旋型空腸管組(螺旋組)各86例。三組年齡和APACHⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組年齡和APACHⅡ評分比較

1.2 方法

1.2.1 器械 ①推進型鼻空腸導管:硅橡膠，長145 cm、直徑14F，先端部1.5 cm內(nèi)，塑成1.5 cm長的棕櫚樹樣盤狀側(cè)翼，該管頭端鑲嵌一小鋼珠(見附圖)。②直頭空腸管帶導絲，14F聚氨酯管長120 cm(德國費森卡比公司)。③螺旋型鼻腸管長145 cm。14F聚氨酯導管帶導絲，前端約23 cm段，呈螺旋狀(2.5圈)，產(chǎn)于荷蘭Nutricia公司。

1.2.2 置管方法 試驗組將涂硅油的鼻腸管經(jīng)鼻孔插入胃45～50 cm，此后根據(jù)胃腸功能情況每5～30 min送2～3 cm，達65～70 cm刻度后，間斷抽吸空腸管，測試≥7，繼續(xù)送管，總長達100 cm。直頭組方法同試驗組。螺旋組濕潤后，經(jīng)鼻腔達胃中(第一記號)，將引導鋼絲撤出管道約25 cm，管道前端恢復螺旋狀;送管至第二刻度處，退出導絲，送管總長度達100 cm。三組中，遇置管未成功者均采用胃鏡完成置管，亦進入腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2.3 營養(yǎng)方法 根據(jù)癥狀及患者耐受情況，營養(yǎng)泵滴注百普力，滴速20～150 ml/h;熱量按照20～30 kcal/(kg·d)供給。輸注營養(yǎng)液后或持續(xù)輸注時，每隔4 h用以上溫開水沖洗管道。待病情好轉(zhuǎn)，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)時間為10～25 d，平均17.5 d。

1.3 觀察指標 成功與失敗標準:成功指開始插入鼻腔計時，時間達12 h，灌注泛影葡胺，X射線透視;導管頭端位于空腸距Treitz韌帶20～30 cm。失敗指置管12小時內(nèi)，空腸管頭端未達空腸。舒適度采用視覺模擬評級法(VAS)，徒手插管時，患者表情無改變，無任何反應為舒適;置管時有皺眉，惡心、嘔吐、呻吟反應為不舒適。鼻黏膜損傷:徒手插管時鼻黏膜充血發(fā)紅與不充血。堵管:三組病例在灌注營養(yǎng)液期間，出現(xiàn)堵塞的病例，經(jīng)10 ml空針反復加壓沖洗，仍不能沖通者納入堵管統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

由表2可見，三組插管成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組高于直頭組(χ2=67.483，P=0.000)和螺旋組(χ2=27.294，P=0.000)。三組舒適度、鼻腔黏膜充血情況和堵管情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組置管失敗病例(透視顯示導管在胃內(nèi)盤繞呈圈)均經(jīng)胃鏡輔助鼻空腸置管，全部成功(100%)。治療中，三組均未出現(xiàn)空腸插管相關的消化道出血、穿孔、窒息等嚴重并發(fā)癥。

表2 三組插管成功率、舒適度、鼻黏膜損傷、堵管情況比較 ［n(%)］

3 討論

急性胰腺炎的營養(yǎng)治療方面;多數(shù)學者主張［4～6］先使用腸外營養(yǎng)，待腸道功能恢復后，即序貫給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。但是，良好的序貫營養(yǎng)很少被臨床醫(yī)生采用，其原因是，現(xiàn)有的空腸置管技術復雜，成功率低，可操作性差，難以推廣應用。

為解決該難題，我們依據(jù)胃腸動力特點，在導管先端部塑成1組棕櫚樹樣盤狀側(cè)翼，使其成為胃腸蠕動推力的受力點，以改善受力效果，提高空腸置管成功率。研究發(fā)現(xiàn)，試驗組使用的推進鼻空腸管的成功高于直頭組及螺旋組;而三組舒適度、鼻黏膜充血損傷、堵管等情況相似，且均未出現(xiàn)置管相關并發(fā)癥。說明推進空腸管置管方法簡單但成功率卻優(yōu)于其他兩組;而臨床使用舒適及安全性方面彼此相似。

對比三種鼻腸管，我們認為:直頭空腸管有導絲支撐，改變了傳統(tǒng)胃腸導管硬度;術者手指插入推力能傳導空腸管頭端;但方向盲目，插入幽門機會相應較低。螺旋管頭端起自單螺旋狀管，拔出導絲，導管前段23 cm恢復螺旋狀記憶，利用胃腸蠕動波環(huán)抱螺旋狀管向前行進;但其頭端起自螺旋盤繞的弧形管，胃腸蠕動波環(huán)抱作力點在頭端后的螺旋環(huán)圈上;每環(huán)均不在同一縱切平面，受力存在不均勻，導管頭的合力存在偏心、傾斜;同時環(huán)圈光滑所受應力差，不易成功，故不少學者仍主張內(nèi)鏡輔助，以提高螺旋管成功率［3］。推進型空腸管結構設計基于牛頓應用力學的三要素，其頭端結構具有如下優(yōu)勢［7］:①能均勻?qū)ΨQ地利用胃腸動力:在空腸管頭端設計棕櫚樹樣須狀結構，導管頭端位于須狀結構中心，而須狀結構類似“食糜團”，胃竇環(huán)形蠕動波環(huán)抱推力均勻?qū)ΨQ作用在須狀結構上，動量質(zhì)點通過須狀側(cè)翼;在頭端形成矢向合力，直指胃動力的中心靶點-幽門。②導管頭端須絲傘狀，體積可塑性強:空腸管頭端進入狹小幽門時，推力與狹窄幽門環(huán)內(nèi)收力的彼此作用，空腸管頭端須狀絲傾角自然變小，頭端盤狀須直徑迅速縮小，適應幽門口徑，容易進入幽門。③推進型空腸管的柔軟須狀絲在受逆蠕動波的作用時，逆推力通過須狀絲傳遞，將轉(zhuǎn)換成剪力分散在消化管腔四壁，胃腸壁的環(huán)周的反作用力通過倒須傳導空腸管頭端，形成合力阻止了導管后退，更大地提高置管成功的概率。但需注意，插管進入45～50 cm后，置管進度與胃動力需要協(xié)調(diào)合拍地進行，如遇胃動力差者，可輔以動力藥或延長插管間歇;以防止導管在胃腔內(nèi)打圈折回而失敗。實際應用中，我們體會到該新型鼻空腸管，利用胃腸動力學效能好，大多數(shù)就能在較短時間(0.5～2小時)到達空腸;且價格低廉、盲視置管、操作方便，適合在各級醫(yī)院推廣應用。

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