陳 宇，羅小玲，楊 榮

(四川省什邡市人民醫(yī)院口腔科，四川 什邡 618400)

頜骨骨折包括上下頜骨骨折及顴骨、顴弓骨折，是口腔頜面外科常見的疾病之一，占頜面骨折的55%～72%，近年發(fā)生率有持續(xù)上升趨勢。該部位骨折后嚴(yán)重影響頜面外形和語言、咀嚼、吞咽、呼吸甚至視力等重要功能，給患者造成嚴(yán)重的身心傷害［1］。頜骨骨折傳統(tǒng)的治療方法是不銹鋼絲骨內(nèi)固定術(shù)及頜間結(jié)扎固定，固定時間長，口腔衛(wèi)生差，進(jìn)食受限，固定穩(wěn)定性較差，異物排斥反應(yīng)較大，且需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定等。隨著組織工程研究進(jìn)展和骨折固定材料的革新，微型鈦板內(nèi)固定以其生物組織相容性好，可早期恢復(fù)口頜功能及減輕患者痛苦等諸多優(yōu)勢，彌補(bǔ)了以往頜骨骨折治療方法的不足而逐漸廣泛應(yīng)用于頜面骨折的治療［2］。我科自2008年以來，采用微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引治療頜骨骨折患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月在本院就診的121例頜骨骨折患者，其中男72例，女49例，年齡18～67歲，平均年齡48歲。致傷原因:車禍傷78例，占64.46%，打擊傷21例，占17.35%，墜落或跌倒傷 18例，占 14.87%，其它4例，占3.3%;單純性骨折76例，多發(fā)性或粉碎性骨折45例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(62例)和對照組(59例)。術(shù)前均行影像學(xué)檢查(全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片)以明確診斷。觀察組進(jìn)行微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引術(shù)治療，對照組單純采用微型鈦板堅固內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組治療前性別、年齡及骨折部位等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選用材料 內(nèi)固定鈦板采用上海雙申醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的上頜骨微型鈦板(型號ZZ02、ZZ03、ZZ04、ZZ05)及鈦釘(顱頜骨內(nèi)固定螺釘HA 1.5 mm)，下頜骨微型鈦板(型號 ZZ17、ZZ18、ZZ19、ZZ20、ZZ21、LZ21、LZ22)及鈦釘(顱頜骨內(nèi)固定螺釘HA 2.0 mm)以及配套手術(shù)器械。頜間彈性牽引外固定牙弓夾板采用張家港市城東醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的帶鉤不銹鋼牙弓夾板。

1.3 治療方法 121例患者術(shù)前均使用螺旋CT掃描并進(jìn)行三維重建，螺旋CT三維重建成像攝影手段精確地重建骨折后的錯位關(guān)系，特別對設(shè)計手術(shù)方案有較大幫助，同時又能獲得更好的美觀效果［3］。并在身體情況允許及可配合情況下行牙周潔治，手術(shù)均采用經(jīng)鼻氣管插管全麻或經(jīng)氣管切開導(dǎo)管全麻，依據(jù)骨折的位置以及是否為開放性損傷選擇合適的手術(shù)入路。對于開放性骨折，手術(shù)入路盡量從原顏面部軟組織創(chuàng)口或稍加延長，同期行頜骨骨折堅固內(nèi)固定術(shù)。充分暴露骨折端，清除碎骨片、血凝塊及肉芽組織。對于閉合性骨折，上頜骨Le FortⅠ型骨折一般采用口內(nèi)上頜骨相應(yīng)前庭溝黏膜切口，上頜骨Le FortⅡ型骨折、顴骨顴弓骨折及眶周骨折，則根據(jù)不同情況采用冠狀、半冠狀或相應(yīng)皮膚微切口，顯露骨折部位后復(fù)位骨折，特別注意咬牙合關(guān)系的恢復(fù)及張口度的改善情況。一般下頜骨正中和頦孔區(qū)骨折采用下頜前庭溝切口，下頜角部及升支骨折采用下頜下或下頜后切口。根據(jù)骨折具體情況選擇合適的鈦板，上頜區(qū)可用單枚微型板。下頜骨折多為2枚小型板，較穩(wěn)定部位可用1枚小型板，輔助頜間牽引。放置鈦板時，應(yīng)盡量與骨折線垂直，以取得最佳固位效果，將鈦板予以適當(dāng)彎曲并與骨面貼合，鈦釘固定，分層對位縫合創(chuàng)口。觀察組術(shù)前輔以頜間牽引術(shù)治療，術(shù)中均打開頜間牽引，患者清醒視咬合關(guān)系恢復(fù)情況決定是否去除頜間牽引，術(shù)后牽引時間不超過三周。兩組術(shù)后抗生素治療至體溫降至正常后36～72小時。術(shù)后患者給予半流質(zhì)飲食，并每日使用洗必泰液嗽口。分別在術(shù)后1、3、6個月復(fù)查全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片，觀察骨折線對位愈合情況，檢查咬合關(guān)系及開口度等情況。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 通過臨床檢查及X射線及螺旋CT檢查評價療效，臨床檢查包括傷口愈合情況、術(shù)后咬合關(guān)系、張口度、神經(jīng)損傷、面部對稱等。術(shù)后1周、1月、3月、6月分別對患者進(jìn)行隨訪，觀察患者骨折線對位愈合情況、開口度及咬合恢復(fù)情況。臨床療效分為三個等級進(jìn)行判斷［4］:優(yōu):1周左右傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后1個月骨折線對位對線良好，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線良好，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨完全恢復(fù)為解剖學(xué)形態(tài)，咬合關(guān)系良好，顏面無畸形，無牙齒損傷、感染等并發(fā)癥出現(xiàn);良:1周左右傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后1個月骨折線對位對線基本良好，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線基本良好，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨大部分恢復(fù)為解剖學(xué)形態(tài)，咬合關(guān)系基本良好，顏面無畸形，無牙齒損傷、感染等并發(fā)癥出現(xiàn);差:傷口II期愈合，術(shù)后1個月骨折線對位對線較差，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線較差，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨完全沒有恢復(fù)為解剖學(xué)形態(tài)，咬合關(guān)系較差，顏面有畸形，并出現(xiàn)牙齒損傷、感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組患者均于治療6個月后隨訪，觀察組患者張口度正常，咬合關(guān)系正常，咀嚼均無明顯障礙，顳頜關(guān)節(jié)區(qū)不適2例。對照組張口受限5例，咀嚼障礙7例，顳頜關(guān)節(jié)區(qū)不適5例。觀察組患者創(chuàng)口均I期愈合。觀察組療效優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.916，P ＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng) 術(shù)后治療過程中對兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況逐一記錄，術(shù)后予以影像學(xué)檢查隨訪，包括全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片等。結(jié)果顯示兩組均未出現(xiàn)牙齒損傷、感染等并發(fā)癥。

3 討論

頜骨骨折是口腔頜面外科常見的疾病之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其治療的理論和方法也逐步發(fā)展和完善。19世紀(jì)以前，大部分頜面部骨折都是應(yīng)用夾板、繃帶，以及口內(nèi)外矯正器相結(jié)合進(jìn)行治療。直到19世紀(jì)后期，美國Thomas Gilmer提出了用上下頜間固定(maxillomandibular fixation，MMF)治療骨折，Edward提出頜間固定(intermxillofacial fixation，IMF)的概念，這些理論此后被普遍接受，并廣泛地應(yīng)用于臨床中。20世紀(jì)初，Lame(1941)、Key(1932)以及Danis(1947)皆注意到骨折固定的穩(wěn)定性與骨折愈合狀態(tài)密切相關(guān)，并且多項研究證實穩(wěn)固的固定對骨折愈合有促進(jìn)作用。提出了骨折愈合中的穩(wěn)定—加壓固定理論。此后接骨板及螺釘?shù)氖褂萌遮厪V范［5］。

治療頜骨骨折的目的是恢復(fù)咬合關(guān)系及正常的咀嚼功能，同時恢復(fù)顏面部外形。傳統(tǒng)的頜面骨折治療方法多采用鋼絲單頜結(jié)扎及頜間結(jié)扎固定。鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定，在一定程度上可以控制結(jié)扎部位在結(jié)扎方向上的移動度，但不足以提供骨性愈合所要求的穩(wěn)定性，臨床愈合期延長，特別是下頜骨多發(fā)性粉碎性骨折，效果欠佳，并且這種方法嚴(yán)重影響了患者的營養(yǎng)攝取和咀嚼功能，造成患者營養(yǎng)不良，此外不銹鋼絲可引起機(jī)體致炎、致敏，或異物反應(yīng)，有的還需要后期取出，給患者造成再次手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦，且長時間結(jié)扎，限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動，易導(dǎo)致頜面部肌肉的萎縮、瘢痕痙攣，甚至在患者去除了頜間結(jié)扎后仍存在關(guān)節(jié)的退行性病變［6］，因此臨床已經(jīng)棄用。

隨著骨折固定材料的更新發(fā)展，微型鈦板的應(yīng)用使骨折的固定和復(fù)位更加符合生物力學(xué)的要求，因此，在頜骨骨折應(yīng)用越來越普遍，并取得顯著的治療效果。純鈦具有極好的生物相容性，且化學(xué)性質(zhì)非?；顫姡瑯O易與氧反應(yīng)，在其表面形成致密穩(wěn)定的化學(xué)膜，能長期抵御各種體液的腐蝕，且對機(jī)體無毒性反應(yīng)，堅固且易于塑形，可提供三維固定及足夠的骨間壓力，通常術(shù)后無需取出，克服了鋼絲固定或閉合復(fù)位輔以頜間牽引固定引起骨折斷端的不穩(wěn)定性、骨折愈合時間長、限制張口及咀嚼導(dǎo)致口腔衛(wèi)生差等缺點(diǎn)，從而使患者能迅速恢復(fù)上下頜骨的咬合功能［7，8］。

由于頜骨骨折的復(fù)雜性，有時僅僅依靠堅固內(nèi)固定不能取得令人滿意的效果［8］。本研究顯示，經(jīng)治療后觀察組的療效明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引相比于單獨(dú)使用微型鈦板堅固內(nèi)固定具有更好的療效。在多發(fā)性骨折、粉碎性骨折、伴有嚴(yán)重骨折段移位及髁突骨折治療中，術(shù)前及術(shù)后適當(dāng)?shù)剌o以頜間彈性牽引可增強(qiáng)微型鈦板的固定力，有利于骨折在正常頜位及咬合關(guān)系下穩(wěn)定愈合，并可以調(diào)整頜周肌力使其恢復(fù)平衡，從而更好地恢復(fù)患者的咬合關(guān)系。因此微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引治療具有顯著的療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］侯慶輝.微型鈦板內(nèi)固定治療頜骨骨折臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(4):34-35.

［2］趙宏霞.微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引治療頜骨骨折療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(17):95-96.

［3］王卓為.顴上頜骨復(fù)合體骨折手術(shù)35例效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，l0(4):189-190.

［4］王秦寧，宋治鋒.頜間牽引釘與微型鈦板在頜骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5):455-456.

［5］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:270-271.

［6］曾漢西，唐健霞，周靜，等.微型鈦板在下頜骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(3):180-181.

［7］羅揚(yáng)力.堅固內(nèi)固定加頜間牽引治療頒骨骨折的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(13):75.

［8］孫世堯，劉雨，魏欣，等.自攻鈦釘接骨板及頜間牽引釘在頜骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2008，24(2):207-208.