盛健峰

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，四川 綿陽 621000)

上頜骨骨體有四面，中心有上頜竇，骨體內(nèi)腔寬大，各壁皆由較薄的骨板形成拱形結(jié)構(gòu)，在遭受外力打擊時，前壁、外側(cè)壁及頂壁(眶底)易發(fā)生粉碎性骨折，致局部缺損或塌陷，出現(xiàn)面部畸形、上唇麻木、復(fù)視等癥狀，因此骨折發(fā)生后需手術(shù)復(fù)位固定。我院2008年6月至2013年6月采用鈦網(wǎng)修復(fù)上頜竇壁粉碎性骨折缺損20例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中男14例，女6例;年齡18～55歲，平均30.2歲;閉合性骨折16例，開放性骨折4例;骨折時間1周以內(nèi)12例，1～2周6例，2周以上2例。20例均存在面中部塌陷畸形，上唇麻木7例，3例伴有復(fù)視。術(shù)前均經(jīng)口腔曲面斷層片、CT三維重建等明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 上頜竇前壁、外側(cè)壁骨折采用口內(nèi)切口;合并眶底骨折聯(lián)合瞼緣下切口。口內(nèi)切口于上唇唇齦溝距齦緣約0.5 cm切開黏膜達骨膜，分離暴露骨折部位，檢查上頜竇前壁、外側(cè)壁骨折程度及缺損范圍，去除碎骨片，松解眶下神經(jīng)，將鈦網(wǎng)(上海雙申公司生產(chǎn))修剪成合適大小(較缺損范圍稍大)并塑形后，微型鈦釘固定;合并眶底骨折，多用聯(lián)合瞼緣下切口，即下瞼緣下8～10 mm皮膚切口切開皮膚，繞過下眼袋脂肪，直達眶下緣骨壁，良好顯露眶下緣及眶底部，向內(nèi)游離部分眶內(nèi)容物，檢查眶底骨折程度及范圍，去除小骨片，將鈦網(wǎng)塑形為類似反“7”形狀，一端向內(nèi)植入眶底(距另側(cè)視軸水平調(diào)整植入高度)，另一端附著于上頜竇前壁，微型鈦板固定。若為開放性骨折，則可采用原傷口入路手術(shù)，方法與上類似，見圖1、圖2。

圖1 上頜竇前、外側(cè)壁及眶底、鼻骨骨折修復(fù)

圖2 上頜竇前壁骨折缺損修復(fù)

2 結(jié)果

20例患者傷口均Ⅰ期愈合，面中部畸形明顯改善，突度恢復(fù)，無復(fù)視。術(shù)后隨訪3～6個月，所有患者均沒有遺留明顯面部畸形，未出現(xiàn)瞼外翻、溢淚、復(fù)視癥狀。但有2例術(shù)后6月隨訪時仍遺留有局部麻木。

3 討論

臨床上對于上頜竇壁粉碎性骨折需要內(nèi)固定治療的必要性已經(jīng)得到公認。但既往臨床上采取油紗、水囊活牙本質(zhì)修復(fù)水泥(氧化鋯)，可降解生物材料上頜竇填塞的方法進行上頜竇前壁及眶底骨折修復(fù)［1～3］，方法簡單、易操作，但無法準(zhǔn)確復(fù)位，竇腔填塞后患者疼痛感加重，住院周期延長，填塞物去除后骨折易發(fā)生移位，致癥狀復(fù)發(fā)。自體骨瓣是最理想的修補材料，但往往由于無法獲得而需要人工修補材料，由于鈦合金材料無毒，致炎及致敏性低，具有良好的生物相容性和較低的生物蛻變性，且耐腐蝕性高等優(yōu)點，目前在臨床得到廣泛應(yīng)用［4］。

目前對于上頜竇壁粉碎性骨折的治療尚未形成統(tǒng)一的模式，往往是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗來選擇固定部位。然而不同的治療方法對術(shù)后愈合結(jié)果的影響也是千差萬別，由于復(fù)位不準(zhǔn)確及固定不足造成術(shù)后面部不對稱畸形占12% ～22%［5］，給患者造成極大的心理和生理負擔(dān)，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。如何能在保證骨折段堅強內(nèi)固定后穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使術(shù)后并發(fā)癥降至最少，一直為臨床工作者所探索。鈦金屬與人體組織相容性比較好，在體內(nèi)較為穩(wěn)定。鈦可根據(jù)骨折區(qū)域支架或空間塑型，完成缺損部位的支架功能，鈦網(wǎng)對骨折碎片有及其重要的穩(wěn)定作用［5，6］。

上頜竇壁粉碎性骨折后，創(chuàng)區(qū)骨碎片較多，而非鈦網(wǎng)對于骨碎片面積小于10 mm者，固定不易，棄之又不妥。若采用線性固定方式，因上下頜骨骨質(zhì)厚薄不均，且又互為鑲嵌連接的結(jié)構(gòu)特點，因而無法在骨折區(qū)域諸多骨片上逐一固定，容易引起骨折片脫落，引起骨組織缺損，骨折區(qū)域外形改變［7］。如果固定不穩(wěn)、螺釘松脫，還可導(dǎo)致術(shù)后感染、死骨形成，甚至骨不連接，復(fù)位固定失敗。鈦網(wǎng)則是非線狀固定，鈦網(wǎng)可擴展為幾何狀面的穩(wěn)定性，即同一平面的多點固定，這種面的覆蓋固定對粉碎性骨折中產(chǎn)生的質(zhì)地薄脆、體積過小的骨折片，可起到良好的三維穩(wěn)定和骨折斷端固定作用。鈦網(wǎng)剪裁方便，利于塑形，固定位點受限制小，不僅可以達到多塊骨折端堅強內(nèi)固定，同時可最大限度地保存骨折碎片及骨組織，維持頜骨原有的解剖生理形態(tài)，達到形態(tài)與功能的統(tǒng)一。對于頜骨粉碎性骨折中已經(jīng)發(fā)生骨缺損，需要自體骨移植者，鈦網(wǎng)仍具有優(yōu)勢，因為鈦網(wǎng)起到了固定、連接作用，可以對移植骨起到包裹、穩(wěn)定、充填的作用，也對移植骨起到了骨組織的支持和保護作用［8］。

術(shù)前強調(diào)上頜竇薄層掃描三維重建，準(zhǔn)確了解骨折及周圍重要血管神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)前充分評估精心制作手術(shù)方案，選擇合理手術(shù)入路、材料大小與塑形方法。修補手術(shù)應(yīng)注意上頜竇黏膜完整性與血供的保留，有效預(yù)防術(shù)后感染。開放傷污染嚴(yán)重者不推薦一期修補，徹底清創(chuàng)(甚至引流)傷口愈合或創(chuàng)面肉芽生長良好后，二期修補、整形更安全。

［1］Hong SO，Lee DW，Lee JW，et al.Minimal invasive and cost-effective method in reduction of maxillofacial fracture by using a foley catheter ballooning technique［J］.The Journal of craniofacial surgery，2013，24(6):585-588.

［2］Hadrossek PH，Dammaschke T.New treatment option for an incomplete vertical root fracture-a preliminary case report［J］.Head ＆ face medicine，2014，10(1):9.

［3］Osman RB，Elkhadem AH，Ma S，et al.Titanium versus zirconia implants supporting maxillary overdentures:Three-dimensional finite element analysis［J］.The International journal of oral ＆ maxillofacial implants，2013，28(5):198-208.

［4］李春玲，肖順武，馮海龍.數(shù)字化鈦網(wǎng)成形顱骨修補治療眶部骨纖維異常增殖癥1例報告［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(2):1.

［5］任曉旭，殷學(xué)明.顴上頜骨復(fù)合體骨折堅強內(nèi)固定術(shù)式研究進展［J］.口腔頜面外科雜志，2011，21(4):296-298.

［6］姜浩強.上頜骨骨折71例臨床總結(jié)［J］.中外健康文摘，2013，17:343.

［7］魏振輝.微型鈦板堅固內(nèi)固定頜骨骨折術(shù)后并發(fā)癥原因分析［J］.中國美容整形外科雜志，2013，2(24):74-76.

［8］朱良明，陶德韜，吳非非，等.鈦網(wǎng)成形在頜骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29(5):365-366.