查曉霞，溫 彪，游嵐嵐，周江英，王 艷，鄧曉楊

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.超聲科，b.婦產(chǎn)科，四川 成都 610500)

輸卵管疾病是導(dǎo)致不孕最常見的原因之一，檢查輸卵管通暢性在不孕癥診治中有重要意義。X射線輸卵管造影術(shù)(hysterosalpingography，HSG)和腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)分別是輸卵管通暢性的一線篩查方法和診斷“金標準”。近年的臨床研究證實超聲子宮輸卵管造影術(shù)(hysterosalpigo-contrastsonography，HyCoSy)對輸卵管通暢性的診斷可達到與“金標準”較高的符合率。HyCoSy以其無電離輻照、藥物過敏、創(chuàng)傷等風(fēng)險，且副反應(yīng)小，成為又一項行之有效的檢查不孕癥患者盆腔病變的方法［1，2］。在過去50年里，已有學(xué)者注意到輸卵管通暢性檢查后患者的自發(fā)妊娠率有增加的現(xiàn)象［3～5］，認為檢查中造影液沖刷輸卵管腔可能起到一定的疏通治療作用。本研究通過分析117例患者在接受超聲子宮輸卵管造影檢查后6個月內(nèi)的自發(fā)妊娠情況，探討超聲造影檢查對不孕癥患者的妊娠預(yù)后是否有促進作用，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年12月在我院初步診斷為不孕癥的患者。納入標準:女性年齡＜40歲，不孕時間≥1年，夫婦雙方有自然妊娠的愿望，期待在超聲造影檢查后的6個月內(nèi)自然妊娠。排除標準:①女性年齡≥40歲;②患多囊卵巢綜合征、內(nèi)膜異位癥;③可疑無排卵(月經(jīng)周期紊亂)，內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能低下、高催乳素血癥);④輸卵管一側(cè)切除，并且造影檢查提示輸卵管雙側(cè)梗阻、子宮腔內(nèi)病變(如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤)和卵巢病變，以及實驗室檢查男方精液異常。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料如年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕類型和不孕時間，以及盆腔手術(shù)史;在月經(jīng)周期的第2～5天測定血清內(nèi)分泌激素。男方進行實驗室精液常規(guī)檢查。符合納入標準的患者在造影檢查后由產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)懷孕，并隨訪至第6個月末。妊娠者均為臨床妊娠，即經(jīng)超聲檢查明確診斷的子宮內(nèi)妊娠，或流產(chǎn)、宮外孕經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)妊娠物。同時計算妊娠組中患者的末次月經(jīng)時間與造影時間的距離。超聲造影檢查在月經(jīng)周期的內(nèi)膜增殖期進行?；颊呓厥唤邮軝z查，常規(guī)消毒后子宮腔內(nèi)放入造影管，先經(jīng)陰道超聲觀察子宮、卵巢和盆腔有無病變;然后經(jīng)造影管推注5～10 ml無菌生理鹽水觀察子宮腔有無病變;再推注已配制待用的SonoVue微泡造影劑(意大利Bracco公司生產(chǎn))，同時觀察聲像圖上造影劑在輸卵管中的流動以及從傘部溢出至盆腔的情況，從而診斷輸卵管通暢性。檢查嚴格遵守?zé)o菌操作，檢查后多數(shù)患者未常規(guī)使用抗菌素，隨訪亦無盆腔感染發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用隨機設(shè)計兩獨立樣本的t檢驗，兩組二分類定性資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic回歸分析超聲造影后自發(fā)妊娠與患者年齡、BMI、不孕類型、不孕時間、盆腔手術(shù)史、女性激素水平等因素之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 妊娠者與未妊娠者的臨床特征比較 117例患者中，在檢查后6個月內(nèi)妊娠者38例，占全部患者的32.5%;妊娠者造影時間與末次月經(jīng)時間距離平均72.9天;在造影時間與末次月經(jīng)時間距離≤30天內(nèi)自發(fā)妊娠者有14例，占全部妊娠的36.8%(14/38)。其中2例早期妊娠自然流產(chǎn)，2例宮外孕。妊娠者與未妊娠者年齡、不孕類型、盆腔手術(shù)史、女性激素及男性精液檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而BMI、輸卵管通暢狀態(tài)、不孕時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。進一步對妊娠的38例患者末次月經(jīng)時間與造影時間的距離統(tǒng)計分析顯示，平均為72.9天，≤30天發(fā)生妊娠14例，占36.8%(14/38)，31～60天8例，占21%(8/38)，61～90天 5例，占 13.1%(5/38)，91～120天和121～150天各4例，各占10.5%(4/38)，151～180天3例，占7.9%(3/38)。

表1 妊娠和未妊娠患者的臨床特征比較

2.2 造影后自發(fā)妊娠的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示(見表2)，在P＜0.05的顯著性水平下，體重指數(shù)、不孕時間和輸卵管狀況對造影后能否自發(fā)妊娠有顯著性影響。其中，體重指數(shù)每增加1，意味著樣本“懷孕比不懷孕的概率”降低了24.6%;不孕時間每延長1天，其概率降低了3.6%;當(dāng)輸卵管狀況為雙側(cè)通暢時，其概率增加4.48倍，輸卵管狀況與是否能懷孕關(guān)聯(lián)度較強。

3 討論

既往有關(guān)于HSG檢查的患者與未造影檢查患者之間的妊娠率比較，以及X射線油性造影劑和水性造影劑對患者自發(fā)妊娠的影響比較［3，4，6］。1966年Wabby等報道一組不明原因的不孕癥夫婦中，HSG檢查后自發(fā)妊娠率達到25% ～40%。2002年Nugent等的隨機抽樣研究顯示接受X射線碘化油造影檢查的患者在6個月內(nèi)的自發(fā)妊娠率達到20%，而未行HSG檢查的自發(fā)妊娠率為0［4］。這些研究提示輸卵管通暢性檢查在診斷作用外，可能有一定的治療作用。另外，輸卵管通液術(shù)也曾被臨床廣泛用于輸卵管通而不暢時的一種治療手段［7］。

本組117例不孕癥患者在造影檢查后隨訪的6個月內(nèi)達到32.5%的自發(fā)妊娠率，這與先前的一項研究結(jié)果［8］相似。對38例妊娠者造影時間與末次月經(jīng)時間距離的分析顯示，30天以內(nèi)的妊娠率最高(36.8%)。這樣的結(jié)果不能歸為偶然現(xiàn)象，可以認為造影檢查起到了一定的治療作用。造影液在輸卵管腔內(nèi)的流動有可能去除部分病變，如細小的炎性栓子和輕度粘連，還可能促進輸卵管肌舒縮和上皮纖毛擺動的一致性，從而使卵子、精子和受精卵在輸卵管傘部和管腔內(nèi)運輸更加通暢。其次，檢查結(jié)果對患者的心理會產(chǎn)生積極影響。另外，本研究使用的是超聲微泡造影劑，這也使我們猜測微泡在輸卵管腔內(nèi)瞬時破裂是否會產(chǎn)生更有效的治療作用，或者有誘發(fā)排卵的作用，這些有待進一步科學(xué)證實。

表2 Logistic回歸分析造影后自發(fā)妊娠與部分因素之間的關(guān)系

妊娠是受多因素影響的復(fù)雜過程，因此需要綜合分析這些因素對自發(fā)妊娠的影響?？紤]到女性高齡(＞40歲)、內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)周期紊亂、子宮腔內(nèi)病變以及男方精液異常等疾病是導(dǎo)致不孕癥的明確已知因素，我們首先將這些排除研究外。排除因素還有輸卵管雙側(cè)梗阻和一側(cè)切除的患者，因為有研究認為前者幾乎無自發(fā)妊娠的可能性，而后者妊娠率明顯降低［9］。排除這些因素后，在研究中妊娠組和未妊娠組患者的不孕時間、體重指數(shù)和輸卵管通暢狀態(tài)之間有統(tǒng)計學(xué)差異，而在年齡、不孕類型、盆腔手術(shù)史以及女性激素血清學(xué)檢查和男方精液檢查無統(tǒng)計學(xué)差異。

進一步Logistic回歸分析顯示，造影后自發(fā)妊娠明顯受患者的不孕時間、體重指數(shù)和輸卵管通暢狀態(tài)的影響。造影后的自發(fā)妊娠者多為輸卵管雙側(cè)通暢的患者，而先前的一項研究也顯示超聲造影診斷雙側(cè)輸卵管通暢的患者在接受相應(yīng)治療(如促排卵)后，可以達到50%的自發(fā)妊娠率［10］。關(guān)于不孕時間相對較短的患者較易發(fā)生妊娠的結(jié)果，結(jié)合前述造影檢查可能的治療作用，猜測是這類患者的輸卵管病變因時間較短相對易祛除。而肥胖對妊娠的負面影響在本次研究中再次得到證實。

本研究提示超聲輸卵管通暢性檢查對不孕癥患者的妊娠預(yù)后有積極的影響，可以認為有一定的治療功效，尤其是對輸卵管雙側(cè)通暢、不孕時間較短和體重指數(shù)正常范圍的患者的自發(fā)妊娠有促進作用。

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