王夢橋，徐宇飛，黃 河，季 超，余建貴，姚佐懿

(成都市第五人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 611130)

我國胃癌的發(fā)病率及死亡率均位居惡性腫瘤的前3位;發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全世界的41%和35%以上［1］。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，具有更好的發(fā)展前景［2］。腹腔鏡下胃癌切除術(shù)后消化道重建是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一，關(guān)系到患者術(shù)后能否得到較快的恢復(fù)和較好的遠期生活質(zhì)量。目前消化道重建操作方法主要包括腹腔鏡輔助、全腹腔鏡和手輔助腹腔鏡消化道重建三種類型。腹腔鏡輔助借助腹部小切口進行消化道重建是目前應(yīng)用最多的吻合方式，我科在此基礎(chǔ)上對食管空腸Roux-en-Y吻合消化道重建的方式進行探索創(chuàng)新，2011年8月至2013年8月完成腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)28例，均采用套扎法于食管固定釘座，完成食管空腸Roux-en-Y端端吻合，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女8例，年齡44～76歲，平均年齡57歲，胃體腺癌22例，胃食管交界處腺癌6例。

1.2 手術(shù)方法 在腹腔鏡下完成胃游離和淋巴結(jié)清掃后，用內(nèi)鏡直線切割閉合器閉合十二指腸，于上腹正中作5～7 cm小切口，在胃底前壁作2 cm小孔，置入一次性管狀吻合器抵釘座于食管內(nèi);對于胃與食管交界處腫瘤的患者，則在腫瘤上緣食管前壁作2 cm縱形小切口，置入抵釘座于食管內(nèi)。用自制圈套器經(jīng)胃斷端將套扎線置于食管預(yù)切平面，收緊套扎線，將食管固定于抵釘座中心桿，再繞線打結(jié)加固(圖1，圖2)。在扎線遠端0.5 cm處橫斷食管，移去標本;在距離Treiz韌帶15～20 cm處離斷空腸，切斷緣與腸管縱軸呈15°，切斷前預(yù)置荷包縫線于遠段空腸斷端，于其遠端10～15 cm處對系膜緣腸壁作3 cm縱行切口，經(jīng)此切口置入吻合器于空腸遠端斷面時，收緊預(yù)置的荷包縫線，將空腸斷端收攏固定于吻合器連接桿上，再與食管抵釘座連接，旋緊吻合器完成食管空腸端端吻合，吻合時盡量將食管抵釘座保持于原位避免過度牽拉損傷食管。置入吻合器的空腸縱行裂口用閉合器閉合。在食管空腸吻合口遠端50 cm處，行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，縫閉系膜裂孔，消化道重建完成。

圖1 自制圈套器

圖2 預(yù)制套扎環(huán)

2 結(jié)果

本組28例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(220±28.6)min，出血量(80±17.5)ml。術(shù)后無反流癥狀，無吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后進食情況良好，恢復(fù)順利，住院時間(8±1.0)天，均痊愈出院.

3 討論

自1897年Schlatter成功實施全胃切除術(shù)以來，世界上全胃切除術(shù)的消化道重建方式已達70余種之多［3］。目前全胃切除術(shù)后采用最多的消化道重建方式有三種基本類型，即食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、腸段間置術(shù)和袢式腸代胃術(shù)等［4］。由于食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并發(fā)癥少，操作相對簡單，反流癥狀少，術(shù)后可維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)和理想體質(zhì)量［5］，因此成為腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建采用最多的方式。

食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)分為圓形吻合器吻合法、線型吻合器吻合法［6］。線形吻合器吻合法雖然可以在全腹腔鏡下完成吻合，但其主要缺點在于當(dāng)吻合平面高于食管膈肌裂孔時，縱隔內(nèi)空間比較狹小，且有雙側(cè)膈肌腳阻礙，很難在腔鏡直視下完成吻合，從而增加吻合口瘺的可能性。而食管空腸Roux-en-Y圓形吻合器的吻合方法與傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作基本相同，手術(shù)醫(yī)師易掌握，吻合安全性高，并且省時、經(jīng)濟，所以是目前最常用的消化道重建方式。其手術(shù)難點在于食管抵釘座的固定，根據(jù)食管封閉方法和抵釘座的置入途徑，放置抵釘座有以下幾種方法［7］:①荷包鉗法:類似于開放手術(shù)，用荷包鉗作荷包縫合，直視下放置抵釘座。②腔鏡下縫合法:腔鏡下食管預(yù)切平面以上作荷包縫合，在荷包縫合的下方切開食管前壁，置入抵釘座后，收緊荷包縫線打結(jié)，然后切斷食管。③腔鏡內(nèi)直線切割縫合法:先將抵釘座放于食管內(nèi)，切斷食管后再將抵釘座拖出。④OrvilTM［8］是一種新型經(jīng)口置入抵釘座的吻合裝置，首先在預(yù)切平面用直線切割縫合器切斷食管，再由有經(jīng)驗麻醉師協(xié)助下經(jīng)口置入OrvilTM導(dǎo)引管，當(dāng)導(dǎo)引管到達食管斷端時腔鏡下在食管斷端中間靠近縫釘處切開一小口，引出導(dǎo)引管，直至抵釘座桿全部露出。以上幾種放置抵釘座的方法各有優(yōu)缺點。

我組通過臨床實踐研究摸索出一種食管抵釘座套扎固定的方法，在28例患者的臨床應(yīng)用中取得良好效果。我們認為:①圈套器制作簡單、取材方便、價格低廉;②圈套方法操作簡單實用，對食管不容易造成損傷，尤其在食管胃交界部腫瘤，在食管切除較多時更具有優(yōu)勢，可獲得更高的切緣。③食管與空腸的吻合，本組采用管狀吻合器端端吻合重建，傳統(tǒng)食管空腸端側(cè)吻合時，既要顧慮切口大小，又要兼顧吻合口安全，造成吻合時間延長。如果操作不當(dāng)還會出現(xiàn)吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥［9］。既往有學(xué)者認為食管空腸端端吻合血供欠佳，易發(fā)生吻合口瘺。我們認為只要斷端血供良好，吻合口無張力，即可以避免吻合口瘺的發(fā)生。首先，我們在橫斷空腸時，斷緣與腸管縱軸呈15°保障斷端血供良好;其次，本組采用空腸斷端荷包鉗縫合封閉，便于斷端血供的觀察判斷，即經(jīng)濟節(jié)約又耗時不多，并且吻合口可經(jīng)食管裂孔達到膈肌腳以上平面，避免部分病人需要切開膈肌甚至需開胸才能完成吻合的問題，減少了對患者的創(chuàng)傷。本組病例中無1例吻合口瘺發(fā)生，無吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。因此，我們認為套扎法固定食管抵釘座、食管空腸端端吻合的消化道重建方式簡便、有效、安全，可作為一種新的選擇開展應(yīng)用。

［1］季加孚，季鑫.胃癌根治術(shù)后消化道重建的現(xiàn)狀與未來［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013.6(6):585-588.

［2］張平，王波，劉敏.腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌66例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):122-123.

［3］Zonca P，Maly T，Herokova J，et al.Reconstruction after total gastrectomy［J］.Bratisl Lek Listy，2002，103(11):414-417.

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［5］Ishigami S，Natsugoe S，Hokita S，et al.Postoperative long-term evaluation of interposition reconstruction compared with Roux-en-Y after total gastrectomy in gastric cancer:prospective randomized controlled trial［J］.Am J Surg，2011，202(3):247-253.

［6］胡偉國，臧潞.腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建的方式［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(2):110-111.

［7］余佩武，趙永亮.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)消化道重建方式的探討［J］.外科理論與實踐，2011，16(6):516-518.

［8］黃昌明，林建賢.腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的難點與對策［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(2):121-124.

［9］趙永亮，余佩武.腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建方式的探討［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(18):1907-1909.