張國權(quán)，湯劍明，劉仔龍，許武玲，徐慧霞，鄭友麗，謝宏亮，張國志

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院﹒深圳市人民醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518020)

腮腺淺葉良性腫瘤是臨床最常見的腮腺腫瘤性疾病，其中以腮腺多形性腺瘤最為常見。對于此類腫瘤，臨床常規(guī)采取的術(shù)式是解剖并保留面神經(jīng)的腮腺區(qū)域性切除［1］。術(shù)中需常規(guī)結(jié)扎腮腺殘端，以防止術(shù)后涎瘺形成。同時，由于腮腺區(qū)血供豐富，術(shù)中需多次結(jié)扎血管以防止術(shù)中及術(shù)后出血，手術(shù)時間較長。超聲刀在切割、止血方面具有較明顯優(yōu)勢［2］，其用于腮腺區(qū)域性切除國內(nèi)報道較少，本文擬通過比較超聲刀與傳統(tǒng)術(shù)式的效果，以改良傳統(tǒng)術(shù)式，縮短手術(shù)時間，提高治療效果，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市人民醫(yī)院2012年6～12月住院患者60例，年齡18～75歲，男38例，女22例，其中腮腺多形性腺瘤44例，腺淋巴瘤10例，肌上皮瘤2例，基底細胞腺瘤2例，單行性腺瘤1例，嗜酸性腺瘤1例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組及試驗組。兩組在以上因素構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:①腮腺淺葉單發(fā)腫瘤，直徑不超過4 cm;②術(shù)中快速冰凍病理診斷及術(shù)后病理診斷證實良性腫瘤;③既往患側(cè)腮腺無手術(shù)史。排除標準:①腮腺深葉腫瘤;②腫瘤直徑超過4 cm;③病理診斷為惡性腫瘤者;④既往患側(cè)腮腺手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用傳統(tǒng)術(shù)式，即血管鉗分離腺體組織、絲線縫扎腮腺殘端、絲線結(jié)扎止血。試驗組解剖面神經(jīng)周圍支后，采用超聲刀分離腺體(如圖1所示)，凝固血管及腺體殘端，全程無需使用結(jié)扎線，對于面后靜脈，采用“防波堤”凝固技術(shù)，即血管的近遠中方向上，反復凝固幾次，然后選擇中間處切斷［3］。兩組病例術(shù)后均常規(guī)給與阿托品肌注(0.5 mg，三餐前30 min)及加壓包扎防止涎瘺。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計兩組病例的手術(shù)時間和術(shù)后引流量以及涎瘺發(fā)生率。引流量為術(shù)后連續(xù)3天平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行分析;計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 超聲刀用于離斷腮腺組織

2 結(jié)果

試驗組手術(shù)時間及術(shù)后3天每日引流量明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。試驗組2例發(fā)生術(shù)后涎瘺，對照組5例發(fā)生術(shù)后涎瘺，均經(jīng)常規(guī)加壓包扎及口服阿托品后痊愈，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組手術(shù)各項指標的比較

3 討論

超聲刀作為一種新興的手術(shù)器械，由于其具有切割速度快、止血效果好的特點，目前已廣泛應用于胃腸外科、乳腺外科等領(lǐng)域［4］。其切割組織的機制主要是瞬時沖擊加速度，此外微聲流及聲空化效應也有一定的作用。超聲刀通過將發(fā)生器的電能經(jīng)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)化為超聲機械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率55 kHz進行機械震蕩，繼而使組織內(nèi)的水氣化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固從而達到切割、止血作用。目前其在口腔頜面外科領(lǐng)域的報道較少，本研究證實其用于腮腺區(qū)域性切除具有明顯優(yōu)勢。

影響手術(shù)時間的因素有術(shù)者的熟練程度、腫物的大小、是否與周圍組織粘連以及是否與面神經(jīng)粘連，術(shù)中腮腺殘端的結(jié)扎及血管的結(jié)扎也是重要的影響因素。傳統(tǒng)的方法采用絲線結(jié)扎殘端及血管，較為費時，且需謹慎防止打結(jié)不牢導致的出血、涎瘺等并發(fā)癥。本研究采用超聲刀切割斷面，超聲刀在切割組織的同時具有良好的止血作用，其凝血迅速可靠，對于直徑3 mm以內(nèi)的血管可直接切割，隨即止血。術(shù)中可同步鎖閉腮腺小葉各分支細小導管和腺泡，即無需結(jié)扎或縫扎殘端即可防止涎瘺的發(fā)生，血管處理省去了分離、鉗夾、剪斷、結(jié)扎等動作，同時不用反復更換手術(shù)器械，提高了手術(shù)效率，簡化了手術(shù)流程。本研究統(tǒng)計超聲刀手術(shù)組的手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短，證明超聲刀在該手術(shù)領(lǐng)域具有明顯的優(yōu)勢。此外，腮腺區(qū)域性切除術(shù)常規(guī)需全麻手術(shù)，縮短手術(shù)時間有利于患者早期蘇醒，降低麻醉風險，減少麻醉費用。

涎瘺是腮腺區(qū)域性切除術(shù)的常見并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率約為14%［5，6］，本研究統(tǒng)計發(fā)生率為16.67%。為減少涎瘺的發(fā)生概率，需要在術(shù)中對腮腺殘端進行徹底的結(jié)扎。腮腺區(qū)域性切除術(shù)，需要在腫物外周1 cm正常腺體組織內(nèi)對進行分離，過程中需要多次結(jié)扎殘端，由于個體差異，部分患者的腺體脆性較大，絲線不宜結(jié)扎牢固，殘端的縫扎亦較難徹底，即使術(shù)后給予阿托品肌注，也難以徹底避免涎瘺的發(fā)生。本研究采用超聲刀切斷腺體殘端的同時，通過其凝固作用，封閉腺泡和細小導管，與傳統(tǒng)方法相比，雖然沒有統(tǒng)計學差異，但涎瘺的發(fā)生率仍明顯降低，說明超聲刀至少可以達到與傳統(tǒng)絲線結(jié)扎方法同等的效果。得益于超聲刀良好的凝固作用，試驗組術(shù)后的引流量比對照組顯著減少，平均約減少了10 ml。由于其使用的便利性，可以在分離腮腺組織的全程使用，大大增加了腺體殘端的凝固比率，從而減少了引流液的產(chǎn)生。

綜上所述，超聲刀可以明顯縮短腮腺區(qū)域性切除術(shù)的手術(shù)時間，并且減少術(shù)后引流量，操作簡單便捷，值得臨床推廣應用。

［1］俞光巖，馬大權(quán)，柳曉冰，等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在沃辛瘤治療中的應用［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，1996，31(6):372-374.

［2］Bessa SS，Abdel-Razek AH，Sharaan MA，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics:a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(1):1-5.

［3］Ecker T，Carvalho AL，Choe JH，et al.Hemostasis in thyroid surgery:harmonic scalpel versus other techniques-ameta-analysis.Otolaryngol［J］.Head Neck Surg，2010，143(1):17-25.

［4］陳潔，曾荷琳，呂青，等.超聲刀在乳腺癌Auchincloss改良根治術(shù)中應用的隨機對照研究［J］.華西醫(yī)學，2011，26(7):965-967.

［5］Marchese-Ragona R，De Filippis C，Marioni G，et al.Treatment of complications of parotid gland surgery［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2005，25(3):174-178.

［6］Marchese-Ragona R，Marioni G，Restivo DA，et al.The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment.A technical note［J］.American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery，2006，27(3):221-224.