孫小影，郝金華，揭育添，梁吉珊，譚桂興

(廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院a.超聲科，b.放射科，廣東 佛山 528318)

肝吸蟲(chóng)病又稱(chēng)華支睪吸蟲(chóng)病，是沿江、海地區(qū)居民食用生魚(yú)、蝦而感染，蟲(chóng)體在膽道寄生，以次級(jí)膽管為主，蟲(chóng)體及代謝產(chǎn)物長(zhǎng)時(shí)間刺激，使管壁增厚、回聲增強(qiáng)，感染重者因大量蟲(chóng)體及蟲(chóng)卵積聚引起膽道堵塞，膽汁滯留，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，膽囊腫大［1］。肝吸蟲(chóng)感染對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損傷近年也引起了影像界學(xué)者的關(guān)注。目前相關(guān)報(bào)道多是就其影像表現(xiàn)特征的研究，臨床不同時(shí)期的具體影像差異少有提及。本研究著重探討肝吸蟲(chóng)病不同臨床時(shí)期所致膽系及肝實(shí)質(zhì)異常改變的聲像圖表現(xiàn)，希望對(duì)肝吸蟲(chóng)病的早期診斷、臨床治療效果評(píng)估及鑒別診斷提供超聲影像依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2013年本院臨床確診的128例肝吸蟲(chóng)病患者。所有病例均有食生魚(yú)、蝦史，且均經(jīng)血清肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)試驗(yàn)陽(yáng)性或糞便集卵檢查發(fā)現(xiàn)肝吸蟲(chóng)卵或肝膽手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)成蟲(chóng)及蟲(chóng)卵，其中男98例，女30例，年齡20～78歲。隱性期39例，為本地區(qū)超聲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張，部分病例膽囊輕度增大(偶伴有結(jié)石)，多無(wú)明顯臨床癥狀，僅8例患者自述時(shí)有輕度右上腹脹痛，偶有厭油膩感;發(fā)病期46例，為本院收治的發(fā)病期肝吸蟲(chóng)病例，臨床癥狀主要包括右上腹脹痛、腹瀉、黃疸、畏寒、發(fā)熱、納差、消瘦;急性發(fā)作期較重者右上腹絞痛，呈痛苦面容，大汗淋漓，血常規(guī)白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，其它無(wú)特殊。穩(wěn)定期43例，為本院或其它醫(yī)院治療后到我院復(fù)診病例，無(wú)臨床癥狀，便檢亦為陰性，6例時(shí)有右上腹痛、慢性腹瀉，但多次血清肝吸蟲(chóng)酶標(biāo)試驗(yàn)及糞便集卵檢查均為陰性。

1.2 超聲檢查 使用GE-LOGIQ P6 PRO型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，空腹?fàn)顟B(tài)下行肝、膽、脾、胰檢查，重點(diǎn)觀察肝臟及膽道系統(tǒng)聲像圖表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度以Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管直徑為標(biāo)準(zhǔn)，管徑2.0～4.0 mm為輕度擴(kuò)張，管徑4.0～6.0 mm為中度擴(kuò)張，管徑≥6.0 mm為重度擴(kuò)張［2］;膽囊擴(kuò)張程度以膽囊長(zhǎng)徑為標(biāo)準(zhǔn)，9～12 cm為輕度增大，～15 cm為中度增大，＞15 cm為重度增大;膽總管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)，管徑8～10 mm為輕度擴(kuò)張，管徑10～12 mm為中度擴(kuò)張，管徑 ＞12 mm為重度擴(kuò)張［3］。胰管直徑 3 mm 為擴(kuò)張［4］。

2 結(jié)果

2.1 隱性期主要超聲表現(xiàn) 74.4%Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管輕度擴(kuò)張(圖1)，43.6%末梢膽管散在囊狀擴(kuò)張，末梢膽管囊狀擴(kuò)張可與Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管并存也可單獨(dú)發(fā)生，膽總管無(wú)異常，其中74.4%病例合并膽囊輕度增大。

圖1 隱性期，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，管壁略顯毛糙(黑箭頭所示)

2.2 發(fā)病期主要超聲表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管呈柱狀或軟藤狀擴(kuò)張，膽管壁廣泛增厚毛糙，回聲增強(qiáng)(圖2)，93.5%近肝表面2 cm以?xún)?nèi)的末梢膽管呈囊狀擴(kuò)張(囊的直徑 3～20 mm)，35.9%左、右肝管及膽總管回聲增強(qiáng)，19.6%膽總管輕至中度擴(kuò)張(8～12 mm);15.2%膽囊壁毛糙略顯增厚，43.5%膽囊內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)片絮狀強(qiáng)回聲(多發(fā)者常見(jiàn))漂浮于膽汁中(此征像較具有特征性)，其后方無(wú)聲影，飄絮物大小約3～8 mm，考慮為蟲(chóng)體(圖3、圖4)，此征像僅在發(fā)病期病例中出現(xiàn)，17.4%合并結(jié)石(其后伴聲影)，78.3%膽囊增大，37%膽囊呈吹氣球樣改變，長(zhǎng)徑可大于15 cm以上，壁菲薄(超聲無(wú)法測(cè)量具體厚度)，此組病例中1例膽囊最大者25 cm×35 cm，其底部達(dá)盆腔，術(shù)前誤認(rèn)為腹腔內(nèi)巨大囊性病變;有2例合并胰腺管擴(kuò)張(3～4 mm)，管壁毛糙，但無(wú)胰腺炎改變;另外8.7%病例合并肝臟實(shí)質(zhì)局部炎變。

圖2 發(fā)病期，肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張并管壁毛糙，末梢膽管囊狀擴(kuò)張(白箭頭所示)

圖3 發(fā)病期，膽囊增大，其內(nèi)見(jiàn)飄絮物(綠箭頭所示)，后無(wú)聲影，肝內(nèi)膽管迂曲擴(kuò)張(白箭頭所示)

2.3 穩(wěn)定期主要超聲表現(xiàn) 23.3%Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管及肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張性改變，41.9%肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“柱狀”或“軟藤”樣擴(kuò)張，33%的病例Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝征”，管壁僵直，肝內(nèi)膽管壁毛糙程度較發(fā)病期輕，而管壁回聲較前者強(qiáng)，3%膽總管輕至中度擴(kuò)張;9.3%肝臟比例失調(diào)，肝表面不光滑，合并脾大，其中1例肝內(nèi)呈彌漫結(jié)節(jié)樣改變;其中5例已經(jīng)行膽囊切除術(shù)，剩余38例中，60.5%膽囊增大，44.7%壁增厚，55.3%膽囊結(jié)石?？傊挝x(chóng)病不同臨床時(shí)期存在明顯的影像差異，但也有相近之處(見(jiàn)表1)。

圖4 發(fā)病期，膽囊呈吹氣球樣增大，其內(nèi)見(jiàn)飄絮物(白箭頭所示)，膽汁分層樣改變(黑箭頭所示)

表1 肝吸蟲(chóng)感染不同臨床時(shí)期的超聲主要表現(xiàn)對(duì)照 ［(n)%］

3 討論

肝吸蟲(chóng)病又稱(chēng)華支睪吸蟲(chóng)病，病變主要發(fā)生在肝內(nèi)小膽管，為成蟲(chóng)引起，成蟲(chóng)主要寄居于末梢膽管內(nèi)，膽管內(nèi)可被成蟲(chóng)及蟲(chóng)卵充滿，亦可移居肝外膽管及膽囊內(nèi)，偶爾可寄居于胰管內(nèi)，壽命可長(zhǎng)達(dá)20年以上，病變部位和范圍、程度因人體的免疫力、感染蟲(chóng)體的數(shù)量、感染時(shí)間長(zhǎng)短等因素而異。病理研究認(rèn)為:肝吸蟲(chóng)性膽道損害是由于蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵的機(jī)械刺激、代謝產(chǎn)物、分泌的毒素、蟲(chóng)體腐敗產(chǎn)生的有毒物質(zhì)等的作用，使膽管上皮細(xì)胞脫落并反應(yīng)性增生而使膽管壁在聲像圖上表現(xiàn)為管壁增厚、回聲增強(qiáng)，刺激反復(fù)存在使膽管上皮的反復(fù)增生，局部可形成腺瘤樣增生;加之成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵阻塞膽管，膽汁淤積，則致使膽管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。肝吸蟲(chóng)感染各期均可繼發(fā)相關(guān)疾病，隱性期部分病例可合并輕度膽囊炎及膽囊結(jié)石;發(fā)病期可合并局灶性肝炎、急性膽管炎和膽囊炎、急性胰腺炎(少見(jiàn));穩(wěn)定期可繼發(fā)慢性膽囊炎、肝硬化和細(xì)胞膽管癌［5］。

隱性期需要與其它原因的膽囊炎及膽管炎相鑒別;發(fā)病期需要與不同原因所致的膽道梗阻相鑒別;合并局灶性肝炎時(shí)需與膽管細(xì)胞癌、肝膿腫相鑒別;穩(wěn)定期肝實(shí)質(zhì)的異常改變需與病毒性肝硬化相鑒別;各期末梢膽管的囊狀擴(kuò)張需要與先天性膽管囊性擴(kuò)張(Caroli病)相鑒別［6］。

肝吸蟲(chóng)所致膽管擴(kuò)張的形態(tài)與膽道其它急慢性梗阻所致的“枯樹(shù)枝”狀、“軟藤”狀擴(kuò)張有明顯的區(qū)別［7］:膽道結(jié)石、膽管占位性病變所引起的膽管擴(kuò)張均表現(xiàn)為膽管由粗到細(xì)逐漸變化的過(guò)程［3］，而肝吸蟲(chóng)無(wú)論哪一期、哪一類(lèi)型的膽管擴(kuò)張，Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝內(nèi)膽管均表現(xiàn)為粗細(xì)不均的擴(kuò)張，近肝表面的末梢膽管以囊狀擴(kuò)張為主，且急、慢性期病例均合并管壁毛糙，回聲增強(qiáng)為特征，而且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與膽總管擴(kuò)張程度不一致(膽總管不擴(kuò)張或少數(shù)病例有輕-中度擴(kuò)張)。發(fā)病期膽囊改變以囊內(nèi)飄絮物最具有特征，大部分病例膽囊呈吹氣球樣改變。穩(wěn)定期膽囊仍然較大，但較急性期小，壁出現(xiàn)毛糙或增厚改變，膽囊內(nèi)飄絮物消失，而陽(yáng)性結(jié)石發(fā)生率明顯高于其它兩期。

掌握了上述各期肝吸蟲(chóng)所致膽管擴(kuò)張的超聲特征，與其它原因所致膽管擴(kuò)張不難鑒別。熟悉肝吸蟲(chóng)病各期的超聲表現(xiàn)對(duì)肝吸蟲(chóng)病的篩查、診斷、發(fā)病期病情的評(píng)估、愈后的復(fù)診觀察均有重要的影像及臨床意義。

［1］鄧亨雄，楊洪偉，劉宏瑞.超聲對(duì)華支睪吸蟲(chóng)感染所致膽道梗阻的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(5):376-381.

［2］粱萍.華支睪吸蟲(chóng)病肝聲像圖表現(xiàn)與臨床關(guān)系［J］.中國(guó)血吸蟲(chóng)病防治雜志，2012，24(2):205-207.

［3］任玉君，袁代清.多層螺旋CT診斷膽道梗阻性疾病68例分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):82-84.

［4］陳杰，李俊，鄧騰剛，等.慢性胰腺炎56例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):131-132.

［5］何進(jìn)，戴麗明，張浩.超聲檢查華枝睪吸蟲(chóng)病的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(9):684-686.

［6］黃慕嫦.121例華枝睪吸蟲(chóng)感染者B超聲像圖觀察分析［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2001，1(3)286-287.

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