佟 琳，姚華國，張媛莉，鄧烈華，張 標(biāo)

（廣東醫(yī)學(xué)院：A.附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；B.組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，廣東 湛江 524023）

重癥醫(yī)學(xué)科是一門新興的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。近10年來，隨著分子生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、相關(guān)高新技術(shù)和計算機化的發(fā)展，以及社會老齡化、慢性病與重癥感染發(fā)病率增加等原因，該學(xué)科取得了長足進步，并對臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重大影響。重癥醫(yī)學(xué)科主要醫(yī)治的對象是：由于各種原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征的危重癥患者；其具有鮮明臨床特點：即及時采用先進醫(yī)療設(shè)備對病情進行動態(tài)監(jiān)測和評估，快速運用專業(yè)、有效醫(yī)療技術(shù)對生命進行支持，以達(dá)到挽救患者生命，改善病人生活質(zhì)量的目的［1－2］。正因如此，重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)也應(yīng)具備與之相配套的水平。但目前我國尚未有一套系統(tǒng)、正規(guī)的相關(guān)教材和課程，尤其是作為醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實踐的重要橋梁——臨床見習(xí)教學(xué)，更是無法套用以往普通科室的傳統(tǒng)帶教模式。如何尋找既能體現(xiàn)該學(xué)科特點，又能實現(xiàn)臨床見習(xí)教學(xué)承前啟后，充分培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床基本技能的教學(xué)模式，就成為了需要迫切解決的問題。

2002年美國教育學(xué)家Michaelsen LK提出了一種新型成人教學(xué)模式——團隊學(xué)習(xí)模式（Team－based Learning，TBL）［3］。與傳統(tǒng)的教學(xué)法（如以授課為基礎(chǔ)的 教 學(xué) 法 （Lecture－based Learning，LBL））相 比較［4］，該模式是以一個小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以教師的有效教學(xué)和管理方式為手段，引導(dǎo)學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)，以期最終達(dá)到提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的目標(biāo)。近年來，在一些大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)科的教育中，TBL教學(xué)法已經(jīng)得到初步推廣和應(yīng)用，并取得了良好的教學(xué)效果［5－6］。該教學(xué)法具備顯著的特點。在授課內(nèi)容上，注重基礎(chǔ)與臨床并重，以團隊式教學(xué)為主；在實施難度上，對學(xué)生基本要求和跨學(xué)科程度要求均較低；在適用對象上，可以適用于任何階段的醫(yī)學(xué)生。這與重癥醫(yī)學(xué)科重視理論聯(lián)系實際、強調(diào)團隊合作等特點剛好契合。因此，TBL教學(xué)法是否可在重癥醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)中應(yīng)用，效果如何，就成為了本課題探討的內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 研究對象

廣東醫(yī)學(xué)院2009級臨床醫(yī)學(xué)系麻醉本科學(xué)生共120人。按照廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床見習(xí)教學(xué)進度隨機分為兩組，A組60人為LBL組，B組60人為TBL組。各組學(xué)生在性別、年齡、以及病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、麻醉學(xué)理論考試成績等方面均無明顯差別。

1.2 研究方法

LBL教學(xué)：帶教教師對進入病區(qū)見習(xí)的學(xué)生進行現(xiàn)場帶教，收集病史、體格檢查，并提供檢查結(jié)果；由學(xué)生分析病例特點，提出診治方案；最后由教師進行總結(jié)歸納本課程重點內(nèi)容。

TBL教學(xué)：主要步驟為：①建立學(xué)習(xí)小組：兩組教學(xué)學(xué)時和進度保持相同；但TBL組采用分組式，每組9－10人，遵循組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)的原則，劃分學(xué)習(xí)小組，從性別、能力、成績等方面均衡每組成員，為成員間取長補短、共同提高奠定基礎(chǔ)。②課前準(zhǔn)備：對TBL組學(xué)生詳細(xì)介紹TBL教學(xué)法，及在學(xué)習(xí)過程中的注意事項。同時組織有豐富教學(xué)經(jīng)驗的教師集體討論備課，列出臨床見習(xí)課程的重點、難點及必須掌握的知識點，擬定思考題。并在授課前2周向TBL組學(xué)生發(fā)放預(yù)習(xí)大綱和資料，引導(dǎo)學(xué)生針對相關(guān)問題自學(xué)教材，利用圖書館和互聯(lián)網(wǎng)等查閱相關(guān)資料，以小組為單位分析資料、討論交流，整理出各自觀點。③教學(xué)過程的實施：個人測試：用時10min，每位學(xué)生完成閉卷選擇題10道，所有題目均與需討論病例所涉及的基本概念、臨床表現(xiàn)及查體等內(nèi)容相關(guān)；小組測試：用時30min，在補充更為詳細(xì)和后續(xù)檢查、體查等結(jié)果后先進行小組內(nèi)充分討論，之后完成閉卷選擇題10道，題目范圍集中在鑒別診斷、監(jiān)測手段、治療措施等方面；應(yīng)用性練習(xí)：用時30min，針對個人和小組測試情況，將得分率最低的相關(guān)題目再次提出，進行小組討論（學(xué)生可以使用準(zhǔn)備的相關(guān)資料）并要求各組均要充分發(fā)言，授課教師要通過分析、推導(dǎo)、總結(jié)等方式，引導(dǎo)學(xué)生在討論和發(fā)言中找到正確答案，最終達(dá)到掌握知識要點的目的；教師精講、總結(jié)：用時10min，對每一組進行點評，并總結(jié)和歸納本次課程的重點內(nèi)容。

教學(xué)效果及評價：通過理論考試及問卷調(diào)查；對各組的考試成績進行統(tǒng)計，對問卷調(diào)查按“優(yōu)良中差”進行評價，問卷當(dāng)場統(tǒng)一發(fā)放和回收。

2 結(jié)果

2.1 課堂教學(xué)效果

課堂氛圍良好，學(xué)生踴躍發(fā)言，師生之間、學(xué)生之間的互動充分。

2.2 各組考試成績

兩組的所有學(xué)生參加了理論考試，TBL組學(xué)生成績明顯優(yōu)于LBL組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組理論考試成績比較（分，±s）

表1 兩組理論考試成績比較（分，±s）

注：＊TBL組與LBL組相比，P＜0.05

LBL TBL人數(shù)（人）分組75.0±3.1 79.8±2.8 60 60成績（分）

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

對參與教學(xué)學(xué)生發(fā)放進行不同教學(xué)法教學(xué)效果的認(rèn)同情況問卷表，共120份，有效收回120份。LBL組中約80%的學(xué)生認(rèn)為，傳統(tǒng)的教學(xué)模式有著節(jié)省教學(xué)資源、傳授知識具有較強的準(zhǔn)確性和針對性等優(yōu)點；但對學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高，以及培養(yǎng)自學(xué)能力、解決臨床實際問題能力和團隊協(xié)作能力上均有欠缺。TBL組中有85%以上學(xué)生認(rèn)為，該教學(xué)法新穎，內(nèi)容覆蓋面廣，臨床實踐性和解決臨床問題的能力得到提高；課堂互動氛圍良好，自學(xué)能力和團隊協(xié)作、配合意識得以提升（見表2）。但部分學(xué)生提出該教學(xué)法對自身素質(zhì)要求較高，個別學(xué)生存在因無法及時轉(zhuǎn)換角色而不適應(yīng)。

表2 LBL組與TBL組學(xué)生對所在各組教學(xué)法的評價［n（%）］

3 討論

臨床見習(xí)課程的設(shè)立，可以讓學(xué)生們通過接觸患者，結(jié)合真正的臨床實際情況，將理論課程中形成的片段式、簡單式的臨床思維模式逐步轉(zhuǎn)化為具有邏輯性、連貫性的思維方式。而重癥醫(yī)學(xué)科的臨床見習(xí)課程則要求應(yīng)更高，這是因為該科收治對象均為急危重患者、涉及病種廣泛，因此要求培養(yǎng)的醫(yī)師一定要具備整體觀的臨床思維、具有能與其它醫(yī)務(wù)人員默契配合協(xié)作的能力、以及與患者家屬良好溝通的能力等。

縱觀傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，雖然其具備了將重癥醫(yī)學(xué)理論大課知識進一步條理化、系統(tǒng)化，促使學(xué)生形成較清晰的知識框架，以便于理解、記憶。但是通過本課題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為LBL教學(xué)法無法更好提高自身自學(xué)能力、在解決實際臨床問題和團隊合作的能力上也存在不足，易與重癥醫(yī)學(xué)科真正的臨床工作脫節(jié)。接受了TBL教學(xué)的學(xué)生，則認(rèn)同該教學(xué)法，認(rèn)為其可通過不同形式，實現(xiàn)自身的主動式學(xué)習(xí)、討論交流式學(xué)習(xí)，及與教師互動式學(xué)習(xí)。該教學(xué)法充分注重了自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力的培養(yǎng)，真正實現(xiàn)了從理論向?qū)嵺`的過渡；同時團隊合作也提高了學(xué)生與他人溝通、善于表達(dá)的能力。但TBL教學(xué)法也存在一些問題：如學(xué)習(xí)過程耗時較多，參與學(xué)習(xí)和教學(xué)的師生要求綜合素質(zhì)較高，導(dǎo)致了部分學(xué)生和授課教師存在不適應(yīng)表現(xiàn)；又如無法達(dá)到LBL教學(xué)法所保證的知識結(jié)構(gòu)完整性和系統(tǒng)性；同時對學(xué)校所提供的師資和教學(xué)資源的平臺要求高。

針對以上TBL教學(xué)法出現(xiàn)的不足，考慮可從以下幾個方面嘗試改進：①針對TBL教學(xué)法不易保證講授知識的系統(tǒng)性和完整性問題，擬應(yīng)要求授課教師在應(yīng)用性練習(xí)和精講總結(jié)這兩個階段中注意掌控和把握，尤其在總結(jié)時應(yīng)注意完善授課內(nèi)容的深度和廣度，可以考慮結(jié)合LBL教學(xué)法的部分模式進行。②針對TBL教學(xué)法對指導(dǎo)教師的整體綜合素質(zhì)要求較高問題，要求授課教師要對本專業(yè)課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)熟悉密切關(guān)聯(lián)的相關(guān)學(xué)科內(nèi)容，如病理生理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、傳染病學(xué)等，同時也要具備良好的邏輯思維能力，從而做到可對出現(xiàn)的問題進行快速的分析和解決。教學(xué)前的大量準(zhǔn)備工作，不能僅依靠教師個人完成，必須要求整個教研室團隊合作，尤其需要經(jīng)驗豐富的專家、教授對教學(xué)的內(nèi)容、方法和評價標(biāo)準(zhǔn)進行把關(guān)，從而保證教學(xué)質(zhì)量。③針對部分學(xué)生對TBL教學(xué)法出現(xiàn)的不適應(yīng)問題（如一些學(xué)生，無法快速融入小組的團隊合作中，處于 “游離”狀態(tài)，找不到自己應(yīng)該做的事，刻意回避發(fā)言等），在整個教學(xué)過程中，應(yīng)要求教師注意幫助學(xué)生進行角色轉(zhuǎn)換，鼓勵其走出以往對教師過度依賴的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式，充分發(fā)揮主觀能動性，自主學(xué)習(xí)。并且指導(dǎo)教師在教學(xué)全程中均應(yīng)對小組成員的學(xué)習(xí)情況進行及時動態(tài)和監(jiān)督和引導(dǎo)。

［1］汪學(xué)華.關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（4）：644－646.

［2］莊海舟.重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)帶教的實踐與思考［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（20）：1643－1645.

［3］Michaelsen LK，Bauman KA，F(xiàn)ink LD.Team－based learning：a transformative use of small groups in college teaching［M］.New York：Sterling（VA）Stylus Publishing，2002：1－287.

［4］于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，5（173）：100－102.

［5］高曉秋，馬武華.TBL教學(xué)法在西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（9）：1230－1231.

［6］張國偉，張思云.八年制醫(yī)學(xué)生臨床實踐階段開展TBL教學(xué)的探索［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，6（14）：442－443.