熊 俊，冀凱宏，劉厚奇

(第二軍醫(yī)大學 基礎部組織胚胎學教研室，上海 200433)

組織胚胎學作為高等醫(yī)學院校重要的基礎醫(yī)學形態(tài)學學科，是一門研究機體正常微細結構與功能的關系，以及人體胚胎發(fā)生發(fā)育的基本過程及其變化規(guī)律的科學。本門課程是在學習完系統(tǒng)解剖學后，從人體的大體結構逐漸深入到人體正常的微細結構，要求學生理解掌握正常的組織學結構與生理功能之間的關系，這也是學習其他機能性學科、異常病理組織學和臨床各科不可或缺的基本內(nèi)容。為了達到這一教學目的，同時為了進一步提高高等醫(yī)學院校醫(yī)學畢業(yè)生的綜合素質(zhì)，本教研室近幾年來一直在探索適合新時期條件下的組織胚胎學教學新模式和新方法[1-2]。本學期，我們嘗試在組織學教學過程中，在各章節(jié)內(nèi)引入合適的病例分析。通過一段時間的應用實踐，總結了一些經(jīng)驗和體會。在此，將逐一介紹本課程中設計病例分析的目的和基本設想、病例分析的設計原則和內(nèi)容，以及課堂上學生的反應和互動情況，以期與組織胚胎學專業(yè)的教師相互交流，不斷提高組織學教學質(zhì)量，并為培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學人才服務。

1 設計病例分析的目的和基本設想

組織學教學的目的是讓高等醫(yī)學院校五年制本科及以上學制的學生在學習完系統(tǒng)解剖學后，理解掌握人體正常的微細結構與生理功能之間的關系。其重點突出人體內(nèi)器官組織的正常微細結構?！叭梭w自身的微觀世界，其完美、巧妙、精細、豐富，令人嘆為觀止”，這是組織學緒論中的描述[3]，為了使學生能夠體會這句話的深刻內(nèi)涵，加深學生對“結構與功能密切相關”的認識，在組織學教學過程將病例分析納入授課內(nèi)容。設想能通過對一些典型病例中出現(xiàn)的部分癥狀進行分析，重點是加深學生對組織學重要知識點的把握，同時培養(yǎng)學生獨立判斷器官組織結構發(fā)生變化后可能出現(xiàn)的功能異常和癥狀表現(xiàn)，使學生初步具備臨床綜合分析判斷和思維能力，并為與后續(xù)課程銜接和走向臨床奠定基礎。

2 組織學病例分析的設計原則和內(nèi)容

在組織學各章節(jié)中設計的病例僅涉及癥狀出現(xiàn)的原因分析，能夠通過結構改變來直接解釋癥狀的出現(xiàn)。設計病例分析基本原則主要是涉及相應章節(jié)中的重要知識點，同時考慮一個器官結構的異常會影響到其他器官的情況，或者多個器官發(fā)生病變時出現(xiàn)同一癥狀的可能性，并希望學生能初步建立起機體是一個統(tǒng)一的整體的觀念。通過對組織學教科書中涉及疾病內(nèi)容的反復推敲和以往教學過程中提到的疾病相關內(nèi)容匯總，作者及團隊在組織學教學各章節(jié)中均設計了一個病例分析(見表1)。這些病例分析的設計主要就是遵循上述基本原則。

表1 組織學各章節(jié)病例分析一覽表

考慮兼顧章節(jié)中重要知識點和多個器官病變出現(xiàn)同一癥狀的可能性時，首先想到了貧血。血液一章中，考慮最常見的缺鐵性貧血，診斷性治療時可通過網(wǎng)織紅細胞計數(shù)判定療效；骨髓造血異常時可出現(xiàn)再生障礙性貧血；在滲透壓異常、蛇毒、溶血性細菌感染、血型不合等情況下出現(xiàn)的溶血性貧血。消化管一章中，慢性萎縮性胃炎導致腸上皮化生的同時所伴有的貧血是由于壁細胞減少，內(nèi)因子缺乏出現(xiàn)的惡性貧血(又稱巨幼紅細胞貧血)。消化腺和免疫系統(tǒng)兩章中，肝硬化時出現(xiàn)脾功能亢進和貧血。泌尿系統(tǒng)一章中，腎功能衰竭時出現(xiàn)的貧血是由于腎小管周圍血管內(nèi)皮細胞分泌的促紅細胞生成素分泌嚴重不足所致。

考慮兼顧章節(jié)中重要知識點和一個器官結構改變會影響到其他器官，我們想到了肝硬化。肝臟的結構異常，肝細胞受損，可以導致腹水和黃疸，同時門靜脈高壓又會導致脾功能亢進和貧血。

考慮讓學生能初步建立起機體是一個統(tǒng)一的整體的概念，在男性生殖系統(tǒng)一章中，設計了唯支持細胞增生綜合癥。在女性生殖系統(tǒng)一章中，引入輔助生殖技術，使學生了解排卵和妊娠的激素水平調(diào)控，以及卵巢激素水平與子宮內(nèi)膜變化之間的關系。

3 課堂上學生的反應和互動情況

經(jīng)過一段時間的教學實踐，學生從開始對病例分析的茫然，需要引導，到現(xiàn)在可以主動參與分析，逐漸接受了這種教學方法，學生在課程中期已具備了一定綜合分析判斷的能力。例如，在學習消化管一章時，介紹完幾個重要器官的結構后，和學生一起開始討論慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)貧血的原因，學生能迅速反應出由于食物的消化和吸收功能減退，因營養(yǎng)不良所致；胃黏膜結構變薄，被腸上皮化生取代，壁細胞減少，內(nèi)因子分泌不足，維生素B12吸收減少導致巨幼紅細胞貧血；還有可能胃黏膜糜爛出血，失血所致。再例如討論消化腺一章中肝硬化出現(xiàn)腹水原因時，學生也能夠陸續(xù)分析出：腹水是由于肝纖維化時，星狀細胞產(chǎn)生纖維導致正常肝小葉的結構消失，肝臟內(nèi)血液循環(huán)受阻，門靜脈高壓；肝細胞受損后，合成能力下降，不能合成除免疫球蛋白外的血漿蛋白，其中白蛋白具有調(diào)節(jié)血液滲透壓的作用，血液滲透壓降低增加液體的滲出；肝細胞受損后，激素代謝的能力下降，導致腎素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素等激素的代謝下降，導致水鈉在機體內(nèi)潴留。腹水的同時由于肝細胞受損，膽小管的正常結構被破壞，膽汁溢入竇周隙，進而進入肝血竇，機體出現(xiàn)黃疸。在學生思考分析的同時，也對組織學中的重要知識點進行了強化。

男性生殖系統(tǒng)一章中，引入了唯支持細胞增生綜

合癥，患者由于沒有正常的精子發(fā)生，反饋性的使得一些激素水平發(fā)生變化，目的是促使精子發(fā)生，卻表現(xiàn)為支持細胞增生和基底膜增厚。這與內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-性腺軸和睪丸中間質(zhì)細胞、支持細胞和生精細胞三者的相互作用密切相關。有了這一基礎，在女性生殖系統(tǒng)一章中分析輔助生殖技術時如何保證排卵和妊娠，以及理解月經(jīng)周期，學生均能較快接受，并參與討論。這些病例的引入，既增加了學生學習的興趣，也增加了教師和學生之間的互動交流。

總之，高等醫(yī)學院校教學的目的是讓學生具備臨床學習和工作的能力，以及解決臨床問題的能力。這樣才能真正提高醫(yī)學畢業(yè)生的綜合素質(zhì)。在學生接觸基礎醫(yī)學課程伊始，教師就有必要傳遞給學生臨床思維的信息和理念。如機體始終保持尋求最佳的穩(wěn)定狀態(tài)，包括組織學中關于血糖、血鈣、鈉、鉀等電解質(zhì)的調(diào)節(jié)；關于成骨細胞和破骨細胞相關的骨組織的形成和吸收；關于各系統(tǒng)中為了實現(xiàn)各自功能所具有的相適應的各個器官特征性結構等。最佳穩(wěn)定狀態(tài)的維持，就需要機體具有正常的微細結構；超過機體負荷，正常的穩(wěn)定狀態(tài)(即正常的微細結構)被打破，機體就會在疾病狀態(tài)下去尋求新的穩(wěn)定。如果能去除病因，使機體能保持在相對最佳的穩(wěn)定狀態(tài)，就能緩解和逆轉疾病狀態(tài)；如果病因無法去除，機體就會朝進一步惡化方向發(fā)展。同時機體也是一個精密的統(tǒng)一整體，“牽一發(fā)而動全身”，正如肝硬化中介紹的腹水、黃疸、脾功能亢進和貧血，但這些僅是將冰山的一角告知了學生，患者還有可能出現(xiàn)其它的癥狀，如內(nèi)分泌的紊亂、腎功能改變、腦病等，這也使學生對后續(xù)課程的學習有所期待。通過將病例分析用于組織學教學的實踐，我們認為這能夠起到提高組織學教學質(zhì)量的作用，有利于學生對重要知識點的掌握，并且能有效的增加教師與學生之間的交流互動。在今后的教學中，我們?nèi)詫⑦M一步完善這一教學方法，以期獲得更好的教學效果。

參考文獻：

[1]冀凱宏，孫項潔，熊 俊，等.胚胎學教學CAI課件研發(fā)應用和體會[J].西北醫(yī)學教育,2009，17(5)：132-134.

[2]熊 俊，冀凱宏，楊 玲，等.組織學“講習合一”教學模式的實踐和成效[J].西北醫(yī)學教育,2013，21(1)：108-110.

[3]鄒仲之，李繼承.組織學與胚胎學(第8版)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013：1-8.