莊康保

手是非常精細的運動和感覺器官，由于其功能特點，在生活勞動中最易遭受創(chuàng)傷。屈肌腱位于手及前臂遠端的掌側(cè)，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅與手部的血管和神經(jīng)毗鄰，同時，位于指部鞘管內(nèi)、腕管內(nèi)的肌腱損傷，其周圍組織極容易發(fā)生粘連。因此，在手指的屈肌腱損傷中，在不同的部位，有不同的損傷特點、修復(fù)要求和康復(fù)治療方法。2011年3月～2013年3月，我院采用了在顯微鏡視野下改良Kessler法吻合屈指肌腱，術(shù)后治療組采用中藥熏蒸配合練功療法，取得良好的治療效果?，F(xiàn)將臨床治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年3月，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院患者86例，男56例，女30例;年齡16～54歲，平均31.0歲。受傷原因:切割傷50例，電鋸傷18例，機器壓榨傷15例，夾傷3例。受傷部位:拇指8例，示指22例，中指30例，環(huán)指18例，小指8例。隨機分為治療組46例，術(shù)后采用中藥熏蒸配合練功療法，對照組40例，術(shù)后單純采用功能練習(xí)，總療程均為8 w。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者平臥于手術(shù)臺上，局麻或臂叢麻，麻醉滿意后，傷肢置于外展位的小手術(shù)臺上，常規(guī)消毒，在顯微鏡視野下徹底清創(chuàng)，修整齊肌腱斷端，采用5－0肌腱線行改良Kessler法單線吻合，然后用8－0肌腱縫合線，連續(xù)內(nèi)翻縫合肌腱外膜，使其表面平整光滑。如腱鞘損傷輕者可修復(fù)。最后，石膏托固定患肢于腕關(guān)節(jié)掌屈20°～30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°～60°位。

1.2.2 基礎(chǔ)治療 治療組和對照組術(shù)后傷口均定期換藥，應(yīng)用抗生素24～48 h預(yù)防感染，2 w傷口拆線，術(shù)后石膏外固定約3 w。

1.2.3 中藥熏蒸 術(shù)后2 w手術(shù)切口I/甲愈合后，3 w拆石膏托后，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下開始使用舒筋活血洗劑1號方熏蒸治療，一邊熏蒸一邊行肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練。使用崢嶸醫(yī)療器械有限公司的XZQ－V型中藥熏蒸治療器，選擇舒筋活血洗劑1號方。藥物組成:骨碎補20 g，蘇木20 g，桑寄生 20 g，伸筋草 30 g，威靈仙 30 g，桃仁20 g，續(xù)斷20 g，當歸尾50 g，桑枝20 g，川芎20 g，紅花50 g。配成中藥煎煮液倒入中藥熏蒸器中，加熱至沸騰噴出霧氣，噴頭對準患側(cè)手部進行熏蒸，溫度為45～55℃，30 min，每日一次。

1.2.4 練功療法 早期練功(術(shù)后1～3 w)，石膏托固定下，在我科骨療館在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行傷指被動屈曲和主動伸直練功;減少指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的發(fā)生率。中期練功(術(shù)后3～5 w):石膏托拆除后，中藥熏蒸配合練功療法同時進行。醫(yī)者先推拿按摩合谷、陽溪、曲池、尺澤、手三里等穴，在痛點處著重揉按，達到激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣的作用，疏通經(jīng)脈，調(diào)理氣血，達到放松目的。然后，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者可適當行傷指主動屈曲和伸直練習(xí)，力量不適過大。后期練功(術(shù)后6～8 w):在手指功能訓(xùn)練器輔助下，傷指大力量練習(xí)主動屈曲和伸直活動。

1.2.5 單純功能練習(xí) 早期練功(術(shù)后1～3 w)，石膏托固定下，在我科骨療館在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行傷指被動屈曲和主動伸直練功。中期練功(術(shù)后3～5 w):石膏托拆除后，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者傷指行主動屈曲和伸直練習(xí)，力量不適過大。后期練功(術(shù)后第6～8 w):在手指功能訓(xùn)練器輔助下，傷指大力量練習(xí)主動屈曲和伸直活動。

1.3 觀察指標

按照國際手外科肌腱療效評定法作療效評定［1］，具體的評價標準:屈曲活動正常，TAM≥220°為優(yōu);功能為健指的 75%以上，TAM 200°～219°為良;功能為健指的50% ～75%，TAM為180°～199°為中;功能為健指的50%以下，TAM ＜180°為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理;計量資料且服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗;p＜0.05表示有顯著性差異，p＜0.01表示有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

經(jīng)過早、中、后期共三期8 w治療后，按照國際手外科肌腱療效評定法做療效評定，見表1。術(shù)后3個月隨訪評定療效，見表2。

表1 治療8 w后兩組療效比較 (%)

3 討論

3.1 中藥熏蒸

中藥熏蒸療法是中醫(yī)外治法的一種，集溫?zé)嵝?yīng)和藥物局部的滲透雙重功效于一體。祖國醫(yī)學(xué)認為，筋傷后局部必有積癖，氣血運行不暢，血瘀氣阻，血脈凝濕，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致氣血阻滯、經(jīng)脈閉阻，筋脈關(guān)節(jié)失去氣血津液的溫煦濡養(yǎng)，故導(dǎo)致筋脈絡(luò)攣縮，以至關(guān)節(jié)活動不利，甚至粘連僵硬。本治療所采用的舒筋活血洗劑1號方，以中醫(yī)基本理論為理論指導(dǎo)，以陰陽五行、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說以及整體觀念為基礎(chǔ)。方中用桃仁、紅花、川芎、歸尾、蘇木活血化瘀;桑枝、威靈仙、伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò);桑寄生、續(xù)斷、骨碎補補腎強筋;川芎、桑枝等藥性上浮，主上升而向外，因而本劑適合于上肢熏洗。通過熱力熏蒸后，藥物直接作用于傷肢，達到調(diào)節(jié)陰陽、舒松關(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏導(dǎo)腠理、流通氣血、活血止痛等功效，適用于筋脈損傷瘀血積聚、關(guān)節(jié)強直拘攣、酸痛或損傷夾風(fēng)寒濕者。有學(xué)者研究表明，中藥熏洗方被證實具有改善血液流變學(xué)，抗炎止痛以及降低血液點滯度和改善微循環(huán)等作用［2］。陳允周等［3］在觀察CPM配合中藥薰洗對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的研究中認為，中藥薰洗能加快局部血液循環(huán)，有效促進術(shù)后血腫吸收，減輕CPM機操練和功能鍛煉造成的疼痛，很好地配合了術(shù)后康復(fù)鍛煉。曾林如等［4］用中藥熏洗治療手屈指肌腱Ⅱ區(qū)修復(fù)后功能恢復(fù)研究表明，中藥熏洗具有抗炎、消腫、止痛、軟化瘢痕組織的作用，試驗組優(yōu)良率達85.5%，對照組優(yōu)良率為54.8%。本研究，從治療8 w后和術(shù)后3個月隨訪結(jié)果可知，單純功能練習(xí)因病理性瘢痕的存在，局部營養(yǎng)組織交流障礙，導(dǎo)致深部瘢痕的硬化，隨著時間推移，最終導(dǎo)致傷指的部分功能的喪失;而治療組因中藥前期改善了局部血液循環(huán)，軟化瘢痕組織，脈絡(luò)通暢，后期傷指功能反而有所改善。

3.2 練功療法

祖國醫(yī)學(xué)認為，人體是一個統(tǒng)一的整體，其正常生命活動依賴于氣血、營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)等維持。若機體遭受損傷，則其正?；顒颖厝皇艿接绊懀a(chǎn)生功能紊亂，出現(xiàn)一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。臨床實踐證明，練功療法對損傷部位有推動氣血流通和加速祛瘀生新的作用，可改善血液與淋巴液循環(huán)，促進血腫、水腫的吸收和消散，加速骨折愈合，使關(guān)節(jié)、筋絡(luò)得到濡養(yǎng)，防止筋肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松，有利于功能恢復(fù)。其次，人體布滿脈絡(luò)，練功過程中對體表腧穴施予特殊手法，能起到激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣的作用，疏通經(jīng)脈，調(diào)理氣血，防病治病，達到陰平陽秘。本練功療法將傳統(tǒng)的功能鍛煉和推拿按摩腧穴相結(jié)合，更加符合人作為一個統(tǒng)一整體的生理，收到的效果也更佳。因此，一個科學(xué)的、完整的、個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，使患者更容易接受，并能正確、及時指導(dǎo)患者進行術(shù)后功能鍛煉，提高患者的依從性［5］。

通過兩組結(jié)果比較，本人認為中藥熏蒸配合練功施治，兩者能產(chǎn)生協(xié)同作用，取長補短，可加快創(chuàng)傷組織的修復(fù)，促進筋脈愈合，防止關(guān)節(jié)功能障礙，效果較單純采用功能練習(xí)更佳，亦較早期采用手功能鍛煉結(jié)合物理治療的效果更佳［6］。因此，中藥熏蒸配合練功療法在治療屈指肌腱斷裂術(shù)后功能恢復(fù)方面具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。

［1］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:417－822.

［2］李 巍，吳國志，陳德喜，等.熏蒸一、二號方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的藥效學(xué)研究［J］.中醫(yī)外治雜志，2007，16(2):5 －7.

［3］陳允周，洪勁松，李保林.CPM配合中藥薰洗對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10):67－68.

［4］曾林如，王利祥，宋云峰，等.中藥熏洗用于手屈指肌腱Ⅱ區(qū)修復(fù)后功能恢復(fù)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16(12):746－747.

［5］張佩霞，郭 秋，張愛蓮，等.早期功能鍛煉對鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)的效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(10):79 －80.

［6］李蘭春.60例屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)治療［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(19):208－209.