于梅芳 鄒享珍 姚 坤

完整規(guī)范的病案資料客觀真實地記錄了患者當(dāng)次診療的全過程，首頁的各項信息更是統(tǒng)計報表和相關(guān)財務(wù)報表的數(shù)據(jù)來源，隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及人們法律意識增強(qiáng)和當(dāng)下緊張嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，病案的備忘、備考、守信和憑證功能日趨被醫(yī)、教、研、公、檢、法及保險等多部門人員重視［1］，同時對病案管理、病案質(zhì)量也提出了更高的要求，而病案的及時歸檔也尤為重要。筆者就近年來，我院在管理病案及時歸檔方面所采取的措施及取得的成效進(jìn)行回顧總結(jié)。我院年出院病案16 000份左右，2010年開始逐步使用電子病歷，2013年使用完整電子病歷系統(tǒng)打印出院病歷。

1 出院病案及時歸檔的必要性

1.1 醫(yī)院管理的要求

《廣東省病歷書寫規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)病案科的技術(shù)及質(zhì)量要求，對出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷72 小時回收率 100%［2］。

1.2 統(tǒng)計、財務(wù)報表對相關(guān)數(shù)據(jù)的需求

各級衛(wèi)生行政部門對所轄單位報表上報的時間都有嚴(yán)格的期限規(guī)定，而病案首頁的的各項信息是很多報表的數(shù)據(jù)源［3］。

1.3 其他相關(guān)終末質(zhì)控工作需要

病案質(zhì)量終末控制、物價收費核查、抗生素合理應(yīng)用情況、院感等醫(yī)院管理所需的相關(guān)檢查，都需要及時提供出院病案備查。

1.4 出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛

醫(yī)療是個高危市場，而病案記錄的本身是具有法律意義的文件［4］。如果臨床醫(yī)生平時工作中能嚴(yán)格遵守規(guī)范要求，及時確保病歷各項記錄的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，等患者出院時稍加完善就完全可以保證病案及時歸檔。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)鬧愈演愈烈愈“專業(yè)”，如果等到出院后(特別是住院時間較長患者的病歷)再來補(bǔ)寫“回憶錄”，病案資料肯定不全面、不詳實、不準(zhǔn)確，還可能造成病歷丟失，如果碰上醫(yī)療糾紛患方提出立即封存病歷，將會讓醫(yī)方陷入舉證不足的被動局面。

2 出院病案歸檔不及時的原因

2.1 醫(yī)生輸入不及時。由于我院屬基層醫(yī)院，又地處珠三角，外來務(wù)工流動人口量大，臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)量大，工作瑣碎忙碌，加上少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法制觀念淡薄，認(rèn)為病歷書寫應(yīng)該給日常臨床診療工作讓路，再者由于人手不夠，醫(yī)護(hù)人員長班之后偶有輪流的小長假，或者外出學(xué)習(xí)，如果之前準(zhǔn)備不充分，勢必會影響病歷的產(chǎn)出，另外，有些記錄在等待檢查報告的期限內(nèi)被擱置，導(dǎo)致歸檔延后。

2.2 各級人員簽名滯后影響到出院病案的歸檔。科主任或質(zhì)控醫(yī)生等除了自身的臨床工作之外，都不同程度地肩負(fù)著坐看門診、院內(nèi)大會診等事務(wù)，偶有出差學(xué)習(xí)、休假等事由，如果時間較長，又無人替代把關(guān)簽名，肯定會影響病案歸檔的速度。另外，科室管理人員對收費審核、出院病歷整理簽字沒有常態(tài)化，習(xí)慣聚積成堆后再進(jìn)行也是導(dǎo)致拖欠的原因。

2.3 獎懲機(jī)制未落到實處。

2.4 系統(tǒng)原因。由于全院啟用電子病歷系統(tǒng)，需要不小的投入資金，管理者從經(jīng)濟(jì)角度考慮，臨床科室硬件配置不夠充裕，電腦、打印機(jī)需要共享，系統(tǒng)功能不成熟，醫(yī)生操作不熟練，也是原因之一。

2.5 死亡病歷科室討論不及時?？剖夜芾矶ㄆ谶M(jìn)行死亡討論，特別是恰逢節(jié)假日前后科室人員輪休，難以集齊人員進(jìn)行討論，從而影響病歷回收歸檔。

3 措施

3.1 加強(qiáng)法律意識

醫(yī)務(wù)股定期組織全院學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》，強(qiáng)化全體責(zé)任意識和風(fēng)險意識。

3.2 建立健全病案管理制度

切實可行的制度是實行有效管理的前提，實施中保證公正公開，獎罰分明。我院遵照規(guī)范P69出院病歷72小時回收率100%，死亡病歷必須7天歸檔，如遇月底則為4天必須完成討論后歸檔，遇節(jié)假日在不影響報表產(chǎn)出上報的前提下酌情考慮后延，拖欠按30元/天懲罰，與科室管理績效考核掛鉤，并報當(dāng)月質(zhì)控通報，年終表彰設(shè)專項獎勵病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀及歸檔及時的個人和科室。

3.3 主動溝通協(xié)調(diào)

臨床醫(yī)療工作緊張瑣碎，臨床醫(yī)務(wù)人員身心負(fù)擔(dān)繁重，有時出院病歷拖欠屬于疏忽遺忘，而非主觀意愿所為，所以作為病案管理人員應(yīng)做好溝通提醒，變一味的等待被動回收為主動服務(wù)，與臨床科室做好病案交接登記，掌握各科病案回收的及時動態(tài)，定期(每旬)以書面形式、OA等方式，告知相應(yīng)科室病歷歸檔情況(應(yīng)歸檔、已歸檔份數(shù))、拖欠情況(病案號及已拖欠天數(shù)、主管醫(yī)生)，對拖欠嚴(yán)重的個人及科室，采用電話強(qiáng)調(diào)告知當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人，既保證公正透明，又能警示提醒，從而督促臨床醫(yī)生及時完成病歷資料，配合病案如期歸檔。

3.4 封存病歷明確示蹤

原則上封存病歷應(yīng)為復(fù)印件，但暴力醫(yī)鬧時會讓有法也難依，如運行病歷因醫(yī)療糾紛被要求當(dāng)即封存，主管醫(yī)生第一時間將病案首頁特別是診斷盡量填寫完整，待患者離院時仍未解封，應(yīng)完善其他信息后，將首頁及未封存資料及時回收到病案室，以免一時不解封，影響病案錄入工作，病案人員錄入首頁信息后，在病案封袋上注明“已封存”字樣，并歸位上架，以備日后查找時知道去向，對于已歸檔病歷要求封存原件的，在此空的病案封袋或復(fù)印件病案封袋上，注明“已封存”字樣。

3.5 臨床醫(yī)生休長假前須完成分管的出院病歷

科室各級把關(guān)簽字人員如果休假外出，指定相應(yīng)資質(zhì)人員代理把關(guān)簽字，做到環(huán)環(huán)相扣，各盡其責(zé)，以免影響歸檔速度。

3.6 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供充足的人、財、物支持

足夠的硬件投入，方便快捷使用的軟件系統(tǒng)，可以讓臨床醫(yī)生的效率事半功倍。逐步保障人手一臺電腦、足夠的打印設(shè)備，系統(tǒng)工程師多傾聽臨床醫(yī)生的建議，多從人性化的角度考慮，以方便操作、提高工作效率和病歷質(zhì)量為原則。

4 結(jié)果

采取多項措施前，我院出院病歷基本是當(dāng)月底或下月初“爆發(fā)式”產(chǎn)出，加上剛啟用新的電子病案系統(tǒng)，臨床醫(yī)生對系統(tǒng)操作不熟悉，硬件配置不充足等原因，讓拖欠更加嚴(yán)重，于是，病案管理人員疲于趕活，怨聲載道，工作被動，嚴(yán)重影響了病案管理的相關(guān)工作，質(zhì)量難以保障，經(jīng)院病案管理委員會討論，實施多方面持續(xù)改進(jìn)方法，加大質(zhì)控力度，適時溝通督促，效果明顯，見表1?？梢钥闯?，前幾個月分階段病歷歸檔速度較前已逐步改善，下半年開始，各階段歸檔速度明顯提升，全院總的歸檔情況來看，有兩個月次月3日歸檔完成100%，另四個月也接近100%，讓病案的收集、整理、終末質(zhì)控、編碼、錄入、歸檔、上架等工作能有條不紊地進(jìn)行，保證了醫(yī)院相關(guān)報表的及時產(chǎn)出上報，還可以為醫(yī)院管理及時提供所需的出院病歷備查。

表1 2013年1月～10月全院病歷歸檔情況分段統(tǒng)計 (%)

5 小結(jié)

病案作為具有可保存、可利用價值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，只有及時回收病案才能確保整本病案的管理［5］。出院病歷的及時回收歸檔，需要在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，明晰病案管理制度，保障人、財、物的充足投入，需要臨床醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化法制觀念及職業(yè)素養(yǎng)，在不斷提升臨床診療水平的同時，重視病歷書寫質(zhì)量和歸檔速度，更需要病案管理人員有積極主動服務(wù)意識，多方位、多渠道加強(qiáng)病案管理水平，從而提升醫(yī)院管理水平［6］。

［1］曾祥倫，黃 芬，麥小鷗.統(tǒng)計病案系統(tǒng)下的遲交病案管理系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):141.

［2］周立寧.醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及展望［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，10(4):26－27.

［3］翟 飛.病歷歸檔及時性管理心得體會［J］.中國病案，2013，14(10):14－15.

［4］楊晨霞.關(guān)于提高病案質(zhì)量管理的措施［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(23):92 －93.

［5］王小貞，黃其文.病案回收遲緩的調(diào)查分析［J］.中國病案，2010，11(3):8 －9.

［6］鄒小顏.醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病案管理的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(2):122 －124.