葉麗群 植碧清 黃國浩

人口老齡化是高齡髖部骨折多發(fā)的最大因素，其病因與隨著年齡增加發(fā)生的骨質退化及性激素減少所致骨質疏松有關［1］，人工股骨頭置換手術是治療髖部骨折常見的方法。隨著人口老齡化，該類病例手術也呈增長趨勢，高齡患者由于全身各臟器功能減退，受傷后臥床活動受限，心肺功能術前評估困難，且常伴有多種慢性基礎疾病，對圍術期手術和麻醉耐受力差，風險大，因此，麻醉的選擇及管理就更加重要。本組通過對高齡患者人工股骨頭置換手術選擇兩種不同的麻醉方式進行比較術中血流動力學的變化，從而探討較為理想的麻醉方式。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2012年10月～2013年10月?lián)衿谛腥斯す晒穷^置換手術的60例患者，年齡80～98歲，ASAⅡ～Ⅲ級，其中男28例，女32例，隨機分成兩組，每組30例，兩組患者性別、年齡、體檢、手術時間、ASA分級、合并基礎疾病術前控制情況無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。

1.2 方法

患者術前禁食8小時，禁飲4小時，留置尿管，針對基礎疾病予以藥物控制，控制肺部感染，基礎血壓盡可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血紅白維持在90 g/L以上，術前均未使用鎮(zhèn)靜藥，進入手術室后，低流量經鼻吸氧，連接BeneviewT8型多參數(shù)監(jiān)護儀，局麻下右側頸內靜脈穿刺置管，監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，在CVP監(jiān)測下輸入乳酸鈉林格注射液6～8 ml/kg。A組患者取患肢在上方的側臥位后，定L2～L3為穿刺點，采用旁正中入路，當硬膜外穿刺針穿透黃韌帶進入硬膜外間隙后，取蛛網膜下腔麻醉穿刺針經硬膜外穿刺針內緩慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除針蕊見腦脊級流出通暢，然后緩慢注入等比重布比卡因5～8 mg(0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理鹽水1 ml取其混合液的1.2～1.5 ml)，注藥速度20～30 s，然后向頭端置入硬膜外導管留置3～4 cm，平臥后測麻醉阻滯平面，15 min后阻滯平面仍不足T12時，硬膜外追加0.2%利多卡因2～5 ml，平面維持在T10以下。B組患者采用氣管插管全身麻醉，靜脈給予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2～3 ug/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、卡肌寧0.6 mg/kg誘導下氣管插管接麻醉機進行容量模式機試通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/分，呼吸末二氧化碳35～40 mmHg。術中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌寧根據術中情況微泵維持，術畢停藥前20 min，給予曲馬多20～50 mg靜推，術畢待患者清醒，達到拔管條件時拔除氣管導管。術中MAP低于60 mmHg時加快補液，必要時靜脈注射麻黃堿5～10 mg，心率減慢(HR＜50次/分)時靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前(T1)，麻醉后 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術畢拔氣管導管時(T5)不同時點患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的血流動力學指標的數(shù)值變化。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點心率變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05);T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);組內前后比較見A組HR在T2升高(p＜0.05)，B組HR在T2下降(p＜0.05)而在T5升高(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點HR值的變化(±s)

表1 兩組患者不同時點HR值的變化(±s)

注:1)與A組同時點比較(p＜0.05);2)與本組內T1比較(p＜0.05)

T1 T2 T3 T4指標 組別 例數(shù)T5 ±6.23 B 組 30 75.6 ±8.60 65.25 ±6.251)2) 78.60 ±4.76 73.9 ±4.55 94.35 ±7.251)2)P值74.1 ±8.04 82.00 ±6.752)82.85 ±8.30 71.10 ±5.51 71.15 HR(次/分)A 組 30 0.558 0.000 0.068 0.146 0.000

2.2 不同時間點平均動脈壓變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05);T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);組內前后比較見A組MAP在不同時點比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，B組 MAP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP值的變化(±s)

表2 兩組患者不同時點MAP值的變化(±s)

注:1)與A組同時點比較(p＜0.05);2)與本組內T1比較(p＜0.05)

指標 組別 例數(shù)T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg)A 組 30 93.15 ±3.53 91.55 ±2.33 91.5 ±2.14 92.3 ±3.6 0.257 0.000 0.335 0.658 0.000 0 91.55 ±2.46 B 組 30 92.2 ±3.81 76.25 ±4.061)2) 90.5 ±4.15 91.85 ±2.93 102.85 ±5.281)，2)P值

2.3 不同時間點中心靜脈壓變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05);T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);組內前后比較見A組CVP在不同時點比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，B組 CVP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點CVP值的變化(±s)

表3 兩組患者不同時點CVP值的變化(±s)

注:1)與A組同時點比較(p＜0.05);2)與本組內T1比較(p＜0.05)

指標 組別 例數(shù)T1 T2 T3 T4 T5 CVP(mmHg)A 組 30 6.15 ±0.67 6.2 ±0.62 6.1 ±0.64 6.5 ±0.51 6.55 0.527 0.024 0.214 0.629 0.028±0.76 B 組 30 6.3 ±0.87 5.65 ±0.811)2) 6.3 ±0.57 6.6 ±0.75 7.20 ±1.011)，2)P值

3 討論

高齡患者由于全身各臟器功能減退，常伴多種慢性基礎疾病，且自身調節(jié)能力和交感神經張力下降，外周血管阻力升高，這些生理改變降低了機體心血管系統(tǒng)對應激狀態(tài)的適應能力［2］，對麻醉藥物的耐受性差。麻醉和手術過程中血流動力學的劇烈變化可誘發(fā)心肌缺血、心律失常、腦卒中等心腦血管意外，因此，維持血流動力學的穩(wěn)定對保證高齡患者圍手術期的安全至關重要［3］。本研究根據高齡患者的生理特點，選擇HR、MAP及CVP作為血流動力學監(jiān)測指標，其中HR是反映心肌收縮功能的評估指標，MAP反映心室后負荷;CVP反映心室前負荷。氣管插管全身麻醉雖然能保持氣道通暢，進行有效的氣體交換，加大了圍手術期的安全系數(shù)，但全麻只能抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)及大腦皮層的邊緣系統(tǒng)，無法有效抑制因手術中傷害性刺激造成的垂體及腎上腺激素分泌，難以完全阻斷應激反應，而致血流動力學波動劇烈，可能導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥，并且術后呼吸抑制和中樞神經功能紊亂發(fā)生率升高［4］。本研究中B組在麻醉誘導時點心率、平均動脈壓、中心靜脈壓較麻醉前均明顯降低，而在術畢拔管時心率、平均動脈壓、中心靜脈壓則明顯升高。

腰－硬聯(lián)合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，麻醉藥用量小，可控性好，鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，不受手術時間限制，血流動力學相對平穩(wěn)，能有效抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞神經的傳導，減輕了機體的應激反應，又有硬膜外導管用藥延長麻醉時間及術后硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，特別是對原有冠心病、高血壓病人的心血管有一定保護作用。老年人腰－硬聯(lián)合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的蘇醒延遲、蘇醒時躁動、術后認知障礙、肺部感染低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等術后中樞神經和肺部并發(fā)癥［5］。腰－硬聯(lián)合麻醉對高齡患者行人工股骨頭置換術麻醉起效快，阻滯平面易于控制，效果確切，有效抑制應激反應，血流動力學影響較小，保持內環(huán)境穩(wěn)定，只要管理得當，不失為一種簡單安全有效的方法。

［1］毛 敦.髖部骨折高齡患者圍手術期譫妄臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(12):24 －26.

［2］馬松梅，黃偉華，肖曉山，等.Proseal型喉罩與氣管導管對老年高血壓患者血流動力學的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，12(13):34－36.

［3］黃建輝，謝長春，付建強，等.不同麻醉方式對高齡患者下肢手術血流動力學的影響［J］.臨床醫(yī)學工程雜志，2012，7(19):7.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1441－1456，1459－1464.

［5］王宏月，劉秀珍.不同麻醉方式對高齡患者行下肢手術圍手術期腦功能的影響［J］.中國綜合臨床，2012，9(28):9.