廖敏怡 楊麗貞 戚美玲 張慧瑩 劉耀榮 湯美珊

糖尿病授權(quán)教育是一種以人為中心、相互協(xié)作的教育方式［1］。目前美國糖尿病協(xié)會(ADA)著重推薦采用糖尿病授權(quán)教育模式［2］，其核心在于由糖尿病病人承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員則負責(zé)提供給病人知識、技術(shù)和情感的支持［3］。Robert等［4］研究結(jié)果表明應(yīng)用授權(quán)教育后病人的糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權(quán)狀態(tài)及糖尿病態(tài)度都顯著得到改善。而國內(nèi)對授權(quán)教育對代謝指標的相關(guān)性研究較少。本研究擬通過對社區(qū)糖尿病患者實施授權(quán)教育，觀察教育前后病人授權(quán)能力和代謝指標間的變化。

1 研究對象

選取2012年10月～12月在廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準:①參照WHO 1999年推薦的糖尿病診斷標準［5］;②年齡55～70歲;③病程≥1年，采用口服降糖藥治療;④無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史和認知障礙;⑤能正確回答問題，有基本的讀寫能力，并自愿參加者;⑥無嚴重心、腦、腎等疾病。排除標準:①精神異常;②語言交流障礙者;③生活不能自理。

根據(jù)上述標準入選對象60例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例。試驗組:男11例，女19例，平均年齡(65.63±5.61)歲，病程(8.64±4.60)年，文化程度:小學(xué)及以下9例，中學(xué)8例，大專以上13例。對照組:男13例，女17例，平均年齡(66.40±6.42)歲，病程(9.56±3.70)年，小學(xué)及以下10例，中學(xué)6例，大專以上14例。兩組一般資料分布均衡，具有可比性(p＞0.05)。

2 研究方法

2.1 成立社區(qū)糖尿病健康教育團隊

成員包括:全科醫(yī)生1名、社區(qū)護士2名、公衛(wèi)醫(yī)師2名組成。均有10年以上糖尿病患者健康教育經(jīng)驗及良好的醫(yī)患溝通能力。

2.2 建立社區(qū)糖尿病患者電子信息檔案系統(tǒng)

內(nèi)容包括:患者一般內(nèi)容(病人年齡、性別、文化程度、吸煙、病程等)及代謝監(jiān)測指標，并將其納入一個長期監(jiān)測的研究隊列。

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 試驗組 應(yīng)用糖尿病授權(quán)教育6個月，每月1次，每次1小時。提前3天電話通知患者，依據(jù)患者個人時間安排將其分為4個小組，每組6～8人。根據(jù)授權(quán)教育的5個步驟:明確問題、表達感情、設(shè)立目標、制訂計劃、評價結(jié)果［6］實施教育。明確問題和表達感情目的是鼓勵和幫助患者宣泄、確認和討論糖尿病行為改變的問題，檢驗是否存在糖尿病自我管理的否認、倒退和回避等問題，鼓勵患者逐漸承擔(dān)起自我管理的責(zé)任;設(shè)立目標、制定計劃是患者根據(jù)存在的問題，設(shè)立短期和長期控制的目標，主動提出行為改變的計劃和步驟;評價結(jié)果是幫助患者評價結(jié)果，回顧在這一過程中學(xué)到的經(jīng)驗等［1］。教育形式采用口頭及幻燈健康教育法、知識競賽、角色扮演、同伴支持等模式。教育內(nèi)容依據(jù)糖尿病“五駕馬車”對患者進行飲食管理、藥物和運動的調(diào)整、自我監(jiān)測與管理方面教育，對患者的檢查結(jié)果有針對性的進行知識宣教。每季度組織集體活動，把教育重點放在患者最關(guān)心的問題上，如:糖尿病人吃什么好、如何控制好血糖等。在知情同意的前提下，讓自我管理能力強的患者分享自己成功經(jīng)驗與體會，促進自我管理。

教育結(jié)束后每月電話隨訪1次，每次5～10 min，共6個月。隨訪的主要內(nèi)容是了解患者在飲食控制、運動、用藥、并發(fā)癥觀察、情緒調(diào)節(jié)、血糖監(jiān)測及足部管理中存在的問題。電話授權(quán)患者選擇解決問題的方法，共同制訂下一步管理策略與目標。

2.3.2 對照組 維持原有生活方式，對患者采用社區(qū)常規(guī)健康教育如:社區(qū)門診擺放糖尿病健康教育處方以供患者閱讀;每月電話隨訪1次，至6個月時結(jié)束，隨訪內(nèi)容與試驗組一致。

2.4 評價工具

2.4.1 糖尿病授權(quán)簡化量表［7］(DES－SF)用以測量糖尿病病人執(zhí)行自護行為的能力和信心。量表由8個條目組成:①在照顧我的糖尿病時，我清楚自己在哪些方面做得不夠好(例如在飲食控制、體育鍛煉、用藥、監(jiān)測血糖等方面);②我能夠?qū)⒖刂铺悄虿〉哪繕俗兂尚械猛ǖ木唧w計劃;③為了實現(xiàn)控制糖尿病的目標，我會嘗試不同的辦法克服所遇到的困難;④面對患糖尿病這一事實，我仍能想辦法保持樂觀心態(tài);⑤我知道一些好的辦法能減輕糖尿病帶來的壓力;⑥在需要的時候，我會尋求幫助和支持以更好地照顧自己的糖尿病;⑦我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么(如為了長壽，為了減輕家庭負擔(dān)，為了看到孫子結(jié)婚等);⑧我對于自己有充分的了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病。采用Likert5級評分法，從“非常不同意”計1分到“非常同意”計5分，總分為8個條目的平均分，3分以上者，說明有較好的自我授權(quán)能力。DES－SF在229名美國糖尿病患者中調(diào)查測得 Cronbach's α 系數(shù)為 0.84。

2.4.2 代謝指標 包括:體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、收縮期血壓(SBP)、舒張期血壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)。

2.5 評價方法

記錄兩組患者于入組時和干預(yù)3個月、6個月的代謝指標。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

干預(yù)6個月后試驗組有2例退出，失訪率7%;對照組有1例退出，失訪率3%，試驗組有28例、對照組有29例完成全部研究。

3.1 社區(qū)糖尿病患者的授權(quán)能力狀況

社區(qū)糖尿病患者的授權(quán)得分為(3.96±0.95)分，處于中高水平的占78.9%，本組研究對象的授權(quán)得分處于中高水平，見表1。

3.2 采取不同干預(yù)措施后兩組代謝指標的比較

干預(yù)前兩組代謝指標的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。干預(yù)6個月后，試驗組2 hPG、HbA1c、TG均低于干預(yù)前和對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表 2。

表1 社區(qū)糖尿病患者授權(quán)簡化量表得分 (n=57)

3.3 干預(yù)前后組間代謝指標的比較

干預(yù)6個月后，兩組的代謝指標均有不同程度的改善，但試驗組比對照組改善更為明顯 (p＜0.05，或p＜0.01)，見表 3。

3.4 社區(qū)糖尿病患者授權(quán)能力對代謝指標的影響

將授權(quán)得分與各項代謝指標進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示FPG、2 hPG與授權(quán)能力呈正相關(guān)，與其他代謝項目均無相關(guān)性。見表4。

4 討論

4.1 社區(qū)糖尿病患者授權(quán)能力處于中高水平

社區(qū)糖尿病患者的授權(quán)得分為(3.96±0.95)分，高于“中立”選項分值(3分)，提示患者自我授權(quán)能力處于中高水平。胡貝貝等［8］對141例杭州某三級甲等醫(yī)院住院的糖尿病患者運用糖尿病授權(quán)簡化量表進行調(diào)查，結(jié)果顯示授權(quán)得分為(3.91±0.66)分，與本研究結(jié)果很接近。

表2 采取不同干預(yù)措施后兩組代謝指標的比較

表3 干預(yù)前后組間代謝指標的比較

表4 糖尿病患者授權(quán)能力對代謝指標的影響

4.2 授權(quán)教育有利于改善社區(qū)糖尿病患者的代謝指標

本研究中對社區(qū)糖尿病患者實施授權(quán)教育6個月后，結(jié)果顯示試驗組的代謝指標改善明顯優(yōu)于對照組，由此說明糖尿病授權(quán)教育能較好地改善代謝指標，分析可能與以下因素有關(guān):①授權(quán)教育重視以患者為中心的理念，幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力，醫(yī)護人員根據(jù)患者自護中存在的問題，提供持續(xù)的專業(yè)支持，從而有效改善代謝水平。②應(yīng)用同伴支持模式時，患者作為授課人既可以接受支持，又可以將自己成功的經(jīng)驗向團隊成員提供支持［9］。在更好地宣泄不良情緒的同時，激發(fā)內(nèi)在動力促進自我管理，從而改善治療效果。③通過建立社區(qū)糖尿病健康教育團隊，讓患者與專業(yè)人員保持長期的聯(lián)系，增強疾病自我管理的意識和技能，通過主動改變行為方式來促進自身健康。通過本研究可認為，對社區(qū)中空腹血糖及餐后2 h血糖控制不佳的糖尿病患者要加強授權(quán)教育，將血糖控制在正常范圍。

4.3 以社區(qū)為基礎(chǔ)，開展糖尿病授權(quán)教育的意義

糖尿病防治作為一個重大的公共衛(wèi)生問題，已從個體防治轉(zhuǎn)向群體防治。依托社區(qū)開展防治工作是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［10］。現(xiàn)代糖尿病教育強調(diào)以授權(quán)為基礎(chǔ)的自我管理模式，護理中充分發(fā)揮患者的主觀能動性，主動參與自我管理，改善代謝指標，延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療費用。此理論的推廣，為進一步規(guī)范社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者的管理，提高患者的生存質(zhì)量，充分體現(xiàn)以患者為中心的觀念，有利于改善護患關(guān)系，提高社區(qū)護士的自身價值。

本研究僅對廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60名糖尿病患者進行了調(diào)查，由于樣本量小，研究的時限較短，代表性尚不足，不能全面評價研究的長期效果。今后還應(yīng)擴大樣本量及延長研究時間，為進一步提高授權(quán)能力提供理論及實踐上的依據(jù)。為建立良性的社區(qū)糖尿病防治機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展提供經(jīng)驗。

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