李佩竹 張克迅 陶 曙 譚守勇 劉健雄 黎意芬 江坤洪 林 茵何麗燕 陳其琛

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照病人的愿望，在某一特定領(lǐng)域作出符合病人需求的護(hù)理決策的過(guò)程［2］。廣州市海珠區(qū)是流動(dòng)人口聚集較多的地域，對(duì)該區(qū)發(fā)展、衛(wèi)生及人口的健康有一定的影響，做好社區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的護(hù)理管理，對(duì)提高海珠區(qū)域結(jié)核病預(yù)防控制工作有積極作用，而實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，科學(xué)的、有效的護(hù)理模式能夠提高護(hù)理質(zhì)量。為此，將循證護(hù)理應(yīng)用到流動(dòng)人口結(jié)核病人的用藥指導(dǎo)中，與傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)比，取得了良好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市胸科醫(yī)院第二門(mén)診部(原廣州市結(jié)核病防治所海珠區(qū)分所)2010年10月～2011年10月登記管理流動(dòng)人口菌陽(yáng)肺結(jié)核患者347例，采取隨機(jī)抽樣方法(抽簽法)分成兩組，循證組173例，其中男116例，女57例，年齡15～72歲，平均年齡(34±12.05)。初治菌陽(yáng)151例，復(fù)治菌陽(yáng)22例。常規(guī)組174例，其中男122例，女52例，年齡15～73歲，平均年齡(33.24±11.419)歲，初治菌陽(yáng)149例，復(fù)治菌陽(yáng)25例。兩組病人的治療方案統(tǒng)一為:初治 FDC－2HRZE(S)/4HR;復(fù)治 FDC－2HRZE(S)/6HRE。如治療至第2個(gè)月末時(shí)，患者痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個(gè)月繼續(xù)期;如出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)則改用二線藥物。常規(guī)組按常規(guī)護(hù)理，循證組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理。兩組患者的性別、年齡、病情、治療方法等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p均＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%)，(±s)］

表1 兩組一般資料比較［n(%)，(±s)］

性別組別 例數(shù) 男 女 年齡 大專(zhuān)及以上學(xué)歷病情小學(xué)及以下 初中 中專(zhuān)及高中 初治 復(fù)治循證組173 116 57 34.17 ±12.122 44 91 21 17 151 22常規(guī)組 174 122 52 33.24 ±11.419 42 93 20 19 149 25 χ2 － 0.378 0.792 0.201 0.183 p － 0.539 0.459 0.977 0.669

1.2 方法

1.2.1 提出問(wèn)題 組織循證護(hù)理組成員開(kāi)會(huì)討論，收集提高流動(dòng)人口服藥依從性的方法、技巧，根據(jù)對(duì)病人問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)及電話(huà)訪談，查閱患者服藥登記卡;提出主要問(wèn)題是:①提高流動(dòng)人口對(duì)疾病認(rèn)知水平;②充分認(rèn)識(shí)抗結(jié)核藥物相關(guān)知識(shí)、及時(shí)識(shí)別藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。

1.2.2 尋找證據(jù) 以“流動(dòng)(外來(lái))人口”、“肺結(jié)核”、“用藥指導(dǎo)”、“健康教育”等為檢索詞，檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)和手手工檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)期刊、專(zhuān)著，查找高質(zhì)量、以實(shí)用性強(qiáng)為原則結(jié)合臨床患者需求的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，針對(duì)各個(gè)患者的具體情況展開(kāi)循證護(hù)理，確定流動(dòng)人口結(jié)核病患者的用藥指導(dǎo)具體護(hù)理措施。

l.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

遵醫(yī)行為評(píng)定內(nèi)容包括合理用藥、合理飲食、適當(dāng)?shù)腻憻?、健康行?包括戒煙酒、按時(shí)作息、保持情緒穩(wěn)定、病情自我監(jiān)測(cè)等)、定期復(fù)查共5項(xiàng)。患者能堅(jiān)持以上5個(gè)方面進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)者為完全遵醫(yī)，堅(jiān)持3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為部分遵醫(yī)，2項(xiàng)以下者為不遵醫(yī)。完全遵醫(yī)和部分遵醫(yī)按遵醫(yī)計(jì)算，統(tǒng)計(jì)兩組遵醫(yī)率［3］。

l.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 循證護(hù)理干預(yù)

2.1 關(guān)于流動(dòng)人口治療依從性低問(wèn)題

2.1.1 循證 根據(jù)所查的文獻(xiàn)報(bào)道［4－6］流動(dòng)人口收入低、文化素質(zhì)不一，衛(wèi)生保健意識(shí)、就診意識(shí)和配合意識(shí)差，而有癥狀不能及時(shí)就醫(yī)，而且確診后往往又擔(dān)心被老板解雇，怕失去工作和影響經(jīng)濟(jì)收入，導(dǎo)致不敢暴露病情，對(duì)衛(wèi)生部門(mén)隱瞞真實(shí)地址和電話(huà)，不自覺(jué)接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，許多患者確診后因缺乏應(yīng)對(duì)今后醫(yī)藥開(kāi)支的信心和能力而回原籍或流失。由于其流動(dòng)性大，居住地址不固定，無(wú)法及時(shí)定期隨訪、跟蹤調(diào)查，造成就診不規(guī)范、服藥不規(guī)則及病例流失。

2.1.2 對(duì)流動(dòng)人口治療依從性低問(wèn)題的護(hù)理干預(yù) 流動(dòng)人口結(jié)核病人是城市的弱勢(shì)群體，其自身素質(zhì)的高低決定了管理的依從性，在治療過(guò)程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，完成規(guī)定療程，這是肺結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析指出，多種提醒系統(tǒng)(電話(huà)、短信、提醒卡等)對(duì)提高結(jié)核患者服藥和就診依從性都有良好的促進(jìn)作用［7］。因此，接診時(shí)詳細(xì)記錄病人正確的住址、電話(huà)號(hào)碼，包括病人及家屬固話(huà)、移動(dòng)電話(huà)，填寫(xiě)治療卡交病人，在卡上注明已開(kāi)藥天數(shù)、用法、用量及下一次就診開(kāi)藥時(shí)間，定期電話(huà)及短信提醒按時(shí)回所取藥。根據(jù)病人的文化素質(zhì)、理解能力及經(jīng)濟(jì)狀況，以恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行健康教育，實(shí)施對(duì)患者結(jié)核病知識(shí)、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強(qiáng)化干預(yù)［8］;給予他們更多的關(guān)愛(ài)與便捷的健康服務(wù)，提高他們的自我保護(hù)意識(shí)，發(fā)放健康教育處方及宣傳小冊(cè)子，張貼宣傳畫(huà)，播放錄像，對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的用藥指導(dǎo)［4］，重點(diǎn)介紹廣州市實(shí)施第五輪全球基金結(jié)核病防治項(xiàng)目?jī)?nèi)容及政策，說(shuō)明國(guó)家在提供常規(guī)免費(fèi)診療的基礎(chǔ)上，對(duì)流動(dòng)人口額外提供交通費(fèi)補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)助及免部分檢查費(fèi)等優(yōu)惠條件［5］，減輕患者對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的焦慮。開(kāi)通了電話(huà)咨詢(xún)熱線，并建立了健康檔案，每月采取家訪、電話(huà)聯(lián)系等形式，用通俗易懂的語(yǔ)言、耐心細(xì)致的態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的循環(huán)互動(dòng)式的健康教育，從而提高患者治療的依從性，解除患者及家屬的顧慮。

2.2 關(guān)于用藥時(shí)間和方法對(duì)療效產(chǎn)生影響的問(wèn)題

2.2.1 循證 許多研究顯示［9－12］影響肺結(jié)核病人治療效果的因素很多，在護(hù)理上有效引導(dǎo)患者“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”用藥、制定科學(xué)的給藥時(shí)間、向病人解釋藥物的治療作用、對(duì)生理的影響、與日常飲食有無(wú)沖突以及藥物合用時(shí)可能出現(xiàn)的變化、特殊藥物的使用及注意事項(xiàng)，有可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等等，尤其是要向患者宣傳不規(guī)則治療的危害性及對(duì)預(yù)后的影響，防止治療失效而產(chǎn)生耐藥結(jié)核分歧桿菌，增加治療的困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并告知不良反應(yīng)的一般處理，盡量爭(zhēng)取患者的理解與合作，對(duì)提高患者用藥依從性起決定性作用，對(duì)提高治療效果有重要意義。

2.2.2 對(duì)用藥時(shí)間和方法均與療效產(chǎn)生影響問(wèn)題的護(hù)理干預(yù) 首先要告知患者及家屬遵照醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)律用藥的必要性和重要性，制定科學(xué)的給藥時(shí)間，在發(fā)放給病人的服藥卡上詳細(xì)列出每種藥物的劑量、服藥的時(shí)間、方法，評(píng)估患者的認(rèn)知能力或特殊需求，分層次進(jìn)行的服藥指導(dǎo)，做好詳細(xì)的解釋工作，例如:因食物阻礙吸收，一線抗癆藥宜早上空腹頓服;囑病人服抗癆藥時(shí)不宜同時(shí)喝牛奶、食無(wú)鱗魚(yú)等食物;降糖藥和抗結(jié)核藥物要分開(kāi)服用，均相隔2個(gè)小時(shí)為宜，避免對(duì)療效產(chǎn)生負(fù)性影響;奎諾酮類(lèi)、對(duì)氨基水楊酸鈉應(yīng)避光下慢滴;如胃腸道不適(排除肝功能異常)可將抗癆藥分2～3次服或飯后服用。在治療期間，讓社區(qū)督導(dǎo)人員及病人家屬協(xié)同檢查、核實(shí)、記錄病人用藥情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人存在或潛在停止治療原因，及時(shí)提醒病人按時(shí)取藥及復(fù)查，如對(duì)更換住址或工作單位導(dǎo)致服藥點(diǎn)太遠(yuǎn)、自認(rèn)為好轉(zhuǎn)、藥物副反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)困難等原因致停止治療者，采用電話(huà)或家訪方式在1周內(nèi)及時(shí)追回，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的，及時(shí)調(diào)整治療方案，并了解患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)認(rèn)識(shí)程度及存在問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹國(guó)家對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病人治療管理的優(yōu)惠政策，解除病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)，提高患者遵醫(yī)行為，爭(zhēng)取患者配合，盡可能完成療程，達(dá)到治愈目的。

2.3 關(guān)于抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)問(wèn)題

2.3.1 循證 根據(jù)所查的文獻(xiàn)表明［10－12］大多數(shù)抗結(jié)核藥物都有不良反應(yīng)，如個(gè)別人用藥后可能會(huì)出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，手腳麻木感、蟻爬感、惡心、嘔吐、食欲下降、面黃、眼黃、耳鳴、眩暈、關(guān)節(jié)痛和聽(tīng)力、視力下降等不良反應(yīng)，同時(shí)吸煙可致肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物性肝損出現(xiàn)率升高，而且有些不良反應(yīng)的出現(xiàn)不容易察覺(jué)，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，并予以恰當(dāng)處理也是提高療效的關(guān)鍵。

2.3.2 對(duì)抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)問(wèn)題護(hù)理干預(yù) 上述循證結(jié)果使大家明白了安全用藥的重要性，評(píng)估病人的身體狀況、認(rèn)知能力，在病人用藥前及用藥過(guò)程中，分層次、耐心細(xì)致地向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)，告知患者抗癆藥物的藥理作用及用藥后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng).如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可引起肝功能異常，表現(xiàn)為疲乏、食欲下降、皮膚黃眼黃等。異煙肼存在主要不良反應(yīng)是周?chē)窠?jīng)炎，表現(xiàn)為手腳麻木感、蟻爬感等，應(yīng)避免與抗敏藥同時(shí)服用，注意消化道反應(yīng)，肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及精神狀態(tài)。鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、對(duì)聽(tīng)力前庭功能和腎臟有一定毒性，注意聽(tīng)力變化及有無(wú)平衡失調(diào)、用藥藥效、用藥后1～2個(gè)月進(jìn)行聽(tīng)力檢查。乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力疲勞、流淚、怕光，視物模糊，近讀力差，眼球脹滿(mǎn)感等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力減退，視野縮小，辨色力減弱。吡嗪酰胺可引起尿酸代謝異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等可引起皮疹。解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。告訴患者抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)雖然是客觀存在的，但可以通過(guò)抗結(jié)核藥物之間的合理搭配，以及輔助藥物的拮抗減輕或消除的。而且這些藥物的不良反應(yīng)往往為一過(guò)性，在停藥后可完全恢復(fù)，還可以通過(guò)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)流動(dòng)人口結(jié)核病人對(duì)藥物不良反應(yīng)的理解和認(rèn)識(shí)，提高患者的自查能力，從而更準(zhǔn)確更及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病情的轉(zhuǎn)歸，并給予相應(yīng)處理，以降低藥物不良反應(yīng)，有效預(yù)防其損害，及時(shí)調(diào)整治療方案，完成抗結(jié)核全程化療，從而提高流動(dòng)人口結(jié)核病人治療效果。

3 結(jié)果

在實(shí)踐中實(shí)施以上研究結(jié)果，循證護(hù)理組沒(méi)有病人因?yàn)槎靖狈磻?yīng)而停止治療、沒(méi)有因?yàn)橛盟幍臅r(shí)間和方法錯(cuò)誤而影響療效，而是根據(jù)病人反饋情況，適當(dāng)調(diào)整治療方案，患者遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查、主動(dòng)配合治療等方面循證護(hù)理組均顯著優(yōu)于常規(guī)組。

兩組治療依從性如表2所示，兩組遵醫(yī)行為比較p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)定結(jié)果比較 n(%)

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證護(hù)理的實(shí)施避免了以往傳統(tǒng)護(hù)理的主觀性和盲目性，使護(hù)理工作真正做到了有證可循、有據(jù)可依［13］。有研究表明［14］，應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持是影響慢性病護(hù)理的重要因素，采用循證護(hù)理對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，有其實(shí)用性和針對(duì)性，既能加深病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任與尊重程度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，也可以可提高病人及家屬對(duì)抗癆藥物的認(rèn)知水平及藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力;指導(dǎo)患者在治療過(guò)程定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、查痰涂片、胸片及常規(guī)的免疫監(jiān)測(cè)，便于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病情的轉(zhuǎn)歸，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)做好家屬及周?chē)说慕】到逃?，鼓?lì)家屬多關(guān)心病人的生活，讓病人家屬及周?chē)藚f(xié)助支持和監(jiān)督病人接受抗結(jié)核藥物治療，使其積極主動(dòng)配合治療，更好地完成整個(gè)治療療程，規(guī)范的用藥指導(dǎo)，可促進(jìn)合理用藥，避免或減少副作用，提高病人用藥依從性，保證藥物的療效，從而避免因治療失敗而導(dǎo)致耐多藥的發(fā)生［15］。運(yùn)用循證護(hù)理的理念管理，不但可以可節(jié)省時(shí)間以使得護(hù)理人員學(xué)習(xí)更多的臨床知識(shí)和技能，為患者提供先進(jìn)、有效、安全、低耗的護(hù)理服務(wù)，使結(jié)核病的治愈率上一個(gè)臺(tái)階。

［1］宋 濤，粱志強(qiáng)，何凱立，等.社區(qū)肺結(jié)核患者依從性影響因素的及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，6(13):6.

［2］胡 雁.正確認(rèn)識(shí)循證護(hù)理推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(9):714 －717.

［3］鐘耐容，鐘 球，劉晉洪，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的影響［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(12):1422 －1424.

［4］鐘 靜，何麗燕，何慶秋，等.廣州市海珠區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核流行因素分析［J］.中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2009，11(1):25 －27.

［5］高翠南，許卓衛(wèi)，譚青云，等.廣州市流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理模式研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(15):1920 －1922.

［6］張 蘋(píng)，姚經(jīng)建，孫 蘭，等.閔行區(qū)外來(lái)流動(dòng)人口傳染病綜合防治現(xiàn)況及對(duì)策［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2008，22(2):51－53.

［7］LIU Q，ABBA K，ALEJANDRA M M，et a1.Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，(4):CD006594.

［8］劉麗紅，黃毓明，黃德強(qiáng)，等.肺結(jié)核流動(dòng)人口社區(qū)干預(yù)的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，17(1):34 －35.

［9］符翠怡.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核病人的療效觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(18):120 －121.

［10］劉 琨，陳洪光.吸煙對(duì)于抗結(jié)核藥物性肝損的影響［J］.廣東藥學(xué)，2002，12(2):38 －39.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70 －74.

［12］閔 燕.波特氏截癱的循證護(hù)理［J］.江西醫(yī)藥，2010，45(11):1162－1163.

［13］王新田.循證護(hù)理對(duì)護(hù)理學(xué)發(fā)展的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(4):61 －62.

［14］韋燕芳，鄺浩斌，陳媛媛，等.耐多藥肺結(jié)核患者的護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(12):59 －60.

［15］丁有奕，黃 渚，柯景雄，等.規(guī)范用藥指導(dǎo)提高病人用藥依從性［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(5):76 －77.