勞國(guó)權(quán) 彭文雄 陳亞欽 翁春良

高血壓腦出血是我國(guó)常見(jiàn)的急性腦血管病，病情多危重，死亡率高，存活者致殘率較高，不同的手術(shù)方式其治療效果各家報(bào)道不一?，F(xiàn)對(duì)我院2003年1月～2011年1月收住的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較YL－1型穿刺針顱內(nèi)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療效果，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

2003年1月～2011年1月我院收住并進(jìn)行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者653例，其中隨訪資料完整、符合本研究標(biāo)準(zhǔn)103例。

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn):本組103例患者，均有2～20年高血壓病史，均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有病例均在發(fā)病24 h內(nèi)入院，臨床上伴有頭痛或嘔吐，偏癱、偏盲及偏身感覺(jué)障礙，并有不同程度的意識(shí)障礙，頭顱CT顯示出血量在30～90 ml之間，GCS評(píng)分≥9分59例，≤8分44例，將其隨機(jī)分為YL－1型顱內(nèi)穿刺針顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組(穿刺組)和傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組(開(kāi)瓣組)兩組。穿刺組57例，男33例，女24例;年齡46～85歲，平均64.26歲，其中大于60歲31例;平均出血量65.63 ml;GCS評(píng)分≥9分32例，≤8分25例。開(kāi)瓣組46例，男28例，女18例;年齡45～83歲，平均61.05歲，其中大于60歲26例;平均出血量64.73 ml;GCS評(píng)分≥9分27例，≤8分19例。兩組病例在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、出血量、就診時(shí)GCS評(píng)分等方面無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪資料不完整;以腦室積血為主的高血壓腦出血或原發(fā)性腦室出血;凝血功能障礙;伴發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及嚴(yán)重糖尿病患者。

1.2 手術(shù)方法

穿刺組:依據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，利用簡(jiǎn)易立體定向方法確定穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)重要的血管及神經(jīng)功能區(qū)域。局麻后，選擇萬(wàn)特福公司提供的YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行鉆顱穿刺。到達(dá)血腫中心后，拔出針芯連接側(cè)管進(jìn)行抽吸，先將陳舊性血性液體抽出減壓，然后特插入制的針形血腫粉碎器，依照YL－1型穿刺針的使用原理，用臨時(shí)配好的血腫沖洗液(冰凍生理鹽水500 ml﹢腎上腺素1 mg)經(jīng)針形血腫粉碎器用力抽吸，利用液體射流正壓粉碎血腫的原理對(duì)凝固部分的血塊進(jìn)行擊碎、溶解，沖刷，達(dá)到容易引流出來(lái)的目的。反復(fù)沖洗抽吸，首次抽血腫量吸出60% ～70%即可。在操作過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)新鮮出血，可注入立止血1支止血，同時(shí)經(jīng)靜脈滴注止血藥處理，觀察到?jīng)_洗出的液體顏色變淡后接上引流管，5 h后開(kāi)放引流。對(duì)血腫破入腦室者可同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流。

開(kāi)瓣組:均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果確定切口部位、形狀，骨瓣大小根據(jù)血腫部位及大小來(lái)定，“十”形或“U”形剪開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)重要的血管及功能區(qū)進(jìn)入血腫腔，直視下清除血腫，根據(jù)血腫清除后顱壓情況確定是否去骨瓣減壓，血腫腔放置引流管引流。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征變化，并予脫水降顱壓，控制血壓，吸氧，抗感染，止血，維持水電解質(zhì)平衡，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，以及防治并發(fā)癥等綜合治療。昏迷病例必要時(shí)行氣管切開(kāi)護(hù)理。穿刺組術(shù)后第2天起用生理鹽水經(jīng)引流管反復(fù)沖洗、抽吸，然后注入尿激酶3萬(wàn)單位到血腫腔，每天1～2次，每次夾管4 h后放開(kāi)引流管，至血腫清除總量達(dá)到70%～80%即可拔除引流管。開(kāi)瓣組術(shù)后引流管24～72 h內(nèi)拔除。對(duì)存在腦室出血者術(shù)后第2天開(kāi)始可進(jìn)行腰穿腦脊液置換處理。

1.4 療效評(píng)定

記錄術(shù)后各種功能恢復(fù)狀態(tài)，隨訪3個(gè)月，根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［2］:①基本治愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91% ～100%;②顯效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46% ～90%;③有效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;④無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi);⑤死亡?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)，并根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值的減少程度來(lái)了解治療患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療3個(gè)月后，穿刺組總有效率明顯高于與開(kāi)瓣組(χ2=4.07，p＜0.05)，病死率也明顯低于開(kāi)瓣組 (χ2=4.15，p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 n(%)

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

兩組病例分別于治療前和治療后3個(gè)月各進(jìn)行一次神經(jīng)功能缺損積分值評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表2:兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損積分的改善情況都優(yōu)于治療前，均有顯著療效(t=5.63，p＜0.01);而穿刺組治療后神經(jīng)功能缺損積分改善情況明顯優(yōu)于開(kāi)瓣組治療后神經(jīng)功能缺損積分改善情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.70，p＜0.01)，說(shuō)明穿刺組治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于開(kāi)瓣組。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(±s)

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 減少值 p值治療組55 42.15 ±1.58 7.85 ±0.43 34.30 ±1.25 ＜0.01對(duì)照組 46 42.67 ±1.65 24.38 ±0.45 18.29 ±1.31 ＜0.01 p值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化發(fā)展，高血壓腦出血的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，并因其病死率和致殘率較高而成為危害人類健康的重大疾病之一［3］。高血壓腦出血起病急，發(fā)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，致使腦組織的血液供應(yīng)減少;血腫周圍正常腦組織由于受壓、缺血缺氧，會(huì)出現(xiàn)海綿狀腫脹、變性、出血和壞死，而血腫釋放的血管活性物質(zhì)可加重腦組織缺血、缺氧及水腫等繼發(fā)性損傷［4］;如伴有血腫破入腦室，進(jìn)入腦室的血塊可造成腦室系統(tǒng)梗阻，加重顱內(nèi)壓。上述種種原因都會(huì)使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，病情進(jìn)一步惡化。因此，選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，迅速有效降低顱內(nèi)壓，阻斷出血后繼發(fā)性病理改變的惡性循環(huán)，是救治腦出血患者的關(guān)鍵［5］。

外科手術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)得到了廣大學(xué)者的證實(shí)［6］，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及治療措施的不斷完善，目前，治療高血壓腦出血手術(shù)方式多種多樣，主要包括傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)、立體血腫抽吸術(shù)等，其目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止及減輕出血后的繼發(fā)性病理?yè)p害［7－8］。微創(chuàng)手術(shù)已成為治療高血壓腦出血的發(fā)展方向［9］。YL－l型穿刺顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的應(yīng)用，其最大優(yōu)點(diǎn)是:①方法簡(jiǎn)便，容易掌握，連內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)短暫培訓(xùn)都可操作;②環(huán)境條件不高，只需局麻，可在普通病房進(jìn)行［10］;③安全可靠，創(chuàng)傷小，適用范圍廣，相對(duì)手術(shù)禁忌癥少，對(duì)一些年老體弱、心肺功能欠佳等病例都適用;④有別于一般的穿刺引流，YL－l型穿刺針具有特殊設(shè)計(jì)，采用液體射流正壓粉碎血腫原理，對(duì)凝固的血塊在特定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行擊碎、沖刷、溶解，便于引流，提高了血腫清除率［11］;⑤用時(shí)短，血腫能及時(shí)有效地清除，一般30～60 min可完成;⑥住院時(shí)間短，費(fèi)用低，一般患者易于接受。傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是在直視下操作，血腫清除徹底，減壓充分，缺點(diǎn)是全身麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，需輸血［12］。

本研究結(jié)果顯示，穿刺組總有效率為77.19%，開(kāi)瓣組的為58.70%，兩者比較，穿刺組總有效率明顯高于開(kāi)瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);穿刺組病死率為7.89%，而開(kāi)瓣組的是28.26%，兩組比較有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明治療組病死率明顯低于對(duì)照組。從神經(jīng)功能缺損積分的改善情況分析，兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損積分的改善情況都優(yōu)于治療前，都有顯著療效(p＜0.01);而穿刺組治療后神經(jīng)功能缺損積分改善情況明顯優(yōu)于開(kāi)瓣組治療后神經(jīng)功能缺損積分改善情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，說(shuō)明穿刺組治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于開(kāi)瓣組。

因此，我們認(rèn)為，對(duì)于急性高血壓腦出血的治療，采用YL－1型針顱內(nèi)穿刺血腫微創(chuàng)清除術(shù)，雖不及傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)血腫清除徹底，并存在一定的盲目性和局限性，但也能快速清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，對(duì)患者創(chuàng)傷小，適用范圍廣，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，能提高患者生存質(zhì)量，降低病死率［13］，而且設(shè)備和環(huán)境要求不高，方法簡(jiǎn)便容易操作，即使是內(nèi)科醫(yī)生也能進(jìn)行該方法治療，可在基層醫(yī)院開(kāi)展，增加了急危高血壓腦出血患者的救治場(chǎng)所及機(jī)會(huì)。

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