江 銘 吳海誼 朱文雄 梁皓華 葉學年 郭建恩

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(Percutaneous Vertebroplasty，PVP)以其創(chuàng)傷小，起效快，已成為椎體骨質疏松性壓縮骨折的主要治療手段之一，并廣泛地被臨床醫(yī)生以及患者所接受。本科采用術前平臥、術中麻醉下過伸體位復位，由單側椎弓根穿刺完成椎體成形術的方法治療椎體骨質疏松性壓縮骨折獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用體位復位后單側椎弓根穿刺椎體成形術治療35例骨質疏松并胸腰椎椎體壓縮性骨折患者，女18例，男17例;平均年齡75.0歲。術前正側位X光片檢查及MRI掃描顯示共有44個椎體新鮮壓縮骨折，其中T1:1個，T5:1個，T9:1個，T11:5個，T12:9個，L1:11個，L2:7個，L3:8個，L4:1個。所有椎體后壁完整。

1.2 治療方法

患者入院后即予絕對臥床，骨折椎體后方墊薄軟墊，使其維持過伸仰臥位。1～2 d后手術治療。給予氣管插管全麻，奏效后患者俯臥于手術臺，體位墊支撐并墊高，使用C型臂X光機以傷椎為中心透視定位并了解傷椎復位情況，適當調整手術臺翻折角度及體位墊高度，使傷椎在身體重力作用下得到復位，必要時適當施以輕度外力協(xié)助。經(jīng)傷椎單側椎弓根入路，由椎弓根影外上緣進針，過程中正側位透視確保穿刺通道無穿破椎弓根骨皮質，穿刺進入傷椎椎體中前1/3處，向傷椎椎體充填呈拉絲狀態(tài)的骨水泥，過程中密切監(jiān)視患者生命體征變化，并反復透視至椎體內骨水泥充填滿意或見有向椎體周圍溢流時為止，維持體位10 min后拔除穿刺針結束手術。術后第三天再次予VAS評分并拍片復查。

1.3 療效評估

①使用VAS疼痛評分法測定患者術前、術后的疼痛程度。本組患者入院即予VAS評分，并于術后第三天再次予VAS評分。對比術前、術后的VAS差異評估手術治療對患者疼痛癥狀的緩解效果。②通過測量傷椎術前、術后側位X光片中上下終板垂直線夾角，換算出術后后凸矯正率。

1.4 統(tǒng)計學方法

將上述2種數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差表示，通過PASW Statistics 18統(tǒng)計軟件進行t檢驗處理，p＜0.05為檢驗標準。

2 結果

每個手術從體位復位到椎體成形結束使用時間30～60 min，平均使用(35±15)min，平均充填骨水泥每個椎體(4.64±0.75)ml，所有患者均未出現(xiàn)充填物滲漏，無神經(jīng)癥狀或其他手術并發(fā)癥產(chǎn)生。術前VAS評分(8.37±0.84)，術后VAS評分(1.11±0.40)，兩者比較有顯著性差異(p＜0.05)。

本組患者傷椎為楔形壓縮骨折，術前椎體后凸角:(18.17°±1.72°)、術后椎體后凸角:(10.85°±2.93°)，有顯著性差異(p＜0.05)，矯正率達到(40.75±12.00)%。見表1。

表1 35例患者44個傷椎VAS評分及后凸矯正情況(±s)

表1 35例患者44個傷椎VAS評分及后凸矯正情況(±s)

VAS 評分 后凸角術前8.37 ±0.84 18.17°±1.72°術后 1.11 ±0.40 10.00°±1.78°p ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著我國的人口的老齡化狀態(tài)將日趨明顯，預測原發(fā)性骨質疏松人數(shù)也將越多［1］，患者多因為輕微外力導致或生活中自發(fā)胸腰椎椎體壓縮性骨折，新鮮壓縮性骨折可引起局部劇烈疼痛，陳舊骨折脊柱后凸畸形未得到矯正可引起慢性疼痛甚至導致神經(jīng)壓迫癥狀發(fā)生，影響其他器官功能，降低生活質量［2］。傳統(tǒng)保守療法需要長期臥床，其效果不甚理想，且并發(fā)癥可導致嚴重后果。應用體位復位治療椎體壓縮性骨折已見報道［3］。部分作者認為90%的胸腰椎骨折可通過體位復位治療［4］，但經(jīng)過復位的椎體前方空虛，易在負重后再出現(xiàn)壓縮和后凸畸形［5］，經(jīng)皮穿刺椎體成形術作為一種微創(chuàng)治療方法，可使骨折部位穩(wěn)定，恢復強度，緩解疼痛，避免椎體進一步壓縮及后凸，讓患者及早恢復正常生活活動［6］。

體位復位方法分兩個步驟［7］:先是入院后平臥硬板床復位，傷椎后方墊薄墊，使傷椎處在過伸位，傷椎過伸可使前柱牽伸，前縱韌帶繃緊，使傷椎部分復位，同時可改善后凸角;其次是手術時麻醉下復位，麻醉下肌肉松弛，持續(xù)牽引力對傷椎的上下椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶有牽張作用，傷椎的后凸角和椎體的高度能得到部分的恢復［8］。本研究中，患者自入院后到穿刺前按步驟應用體位復位，可使傷椎的高度和后凸角得到最大限度的矯正，平均后凸角由術前的(18.17°±1.72°)恢復到術后(10.00°±1.78°)，術前術后有顯著差異，后凸矯正率(40.75±12.00)%，同時提高椎體成形穿刺的安全性［9］。

傳統(tǒng)的椎體成形術多采用雙側椎弓根穿刺法，而在本研究中，我們采取單側椎弓根穿刺，在穿刺的過程中，保證通道不穿破椎弓根的前提下最大程度加大外展角度，針尖達到傷椎體前1/3時盡量靠近椎體正中線，注入呈拉絲狀態(tài)的骨水泥，同樣可使骨水泥彌散跨越中線，分布到整個椎體。椎體成形術止痛機制與以下幾個因素有關:骨水泥的穩(wěn)定及支撐作用;聚合反應產(chǎn)生的熱能破壞組織內的神經(jīng)末梢;骨水泥能恢復椎體的強度和剛度，增加椎體內微骨折的穩(wěn)定性;單體的化學毒性作用［10－11］。因此，椎體成形術中骨水泥在病椎的彌散效果，決定了手術后患者疼痛的緩解程度。在使用上述單側椎弓根穿刺方法后，因確實保證了骨水泥能夠在病椎內充分的彌散，從而可以有效地發(fā)揮椎體成形術的止痛效果，充分緩解骨折引起的疼痛。通過患者術前術后疼痛程度對比，我們采用敏感、客觀且簡單易行的VAS評分法，本研究中患者VAS評分由術前(8.37±0.84)降低到術后(1.11±0.40)，顯著的統(tǒng)計學差異明確了手術治療效果。

椎體成形術的并發(fā)癥有不同報道［12－13］，其中骨水泥滲漏可能引起神經(jīng)根或脊髓損傷從而導致嚴重并發(fā)癥，如果患者椎體后緣不完整或椎弓根骨折，須慎重選擇手術方式。若病椎椎體后緣完整，但存在一側椎弓根骨折，只需避免在有骨折的一側椎弓根穿刺，僅在完好的一側進行穿刺即可完成手術。手術穿刺過程中要反復透視定位但避免多次調整方向，減少骨水泥滲漏的機會。骨水泥須選擇拉絲狀態(tài)時注入，避免骨水泥過稀進入靜脈回流導致栓塞或過粘稠加大注入難度，充填過程中根據(jù)骨折情況適當調整穿刺針深度可使骨水泥充填更加均勻，獲得更滿意彌散效果。在無骨水泥明顯滲漏的前提下，要做到足量充填，否則后期容易出現(xiàn)傷椎高度丟失［14］。

綜上所述，體位復位后使用單側椎弓根穿刺椎體成形術可矯正壓縮性骨折椎體后凸畸形，快速且有效地緩解患者疼痛，改善生活質量，是治療椎體骨質疏松性壓縮骨折的較為安全有效的方法。但須選擇楔形壓縮性骨折為主、椎體后壁完整、無傷椎不穩(wěn)定或神經(jīng)卡壓癥狀的患者。體位復位過程中應用外力協(xié)助時須避免過度暴力，防止患者再次骨折或神經(jīng)損傷。

［1］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚.中國人口狀況及原發(fā)性骨質疏松癥診斷標準和發(fā)生率［J］.中國骨質疏松雜志，2002，8(1):1 －7.

［2］劉保衛(wèi)，王 巖，劉鄭生，等.閉合復位后椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(11):651－653.

［3］VACCARO A R，KIM D H，BRODKE D S，et al.Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(12):2456 －2470.

［4］BEDBROOK G M.Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia［J］.Clin Orthop Relat Res，1975，112:27 －43.

［5］HIDE I G，GANGI A.Percutaneous vertebroplasty:history，technique and current perspectives［J］.Clin Radiol，2004，59(6):461－467.

［6］JARVIK J G，KALLMES D F，MIRZA SK.Vertebroplasty learning more，but not enough［J］.Spine，2003，28(14):1487 －1489.

［7］CHIN DONG－KYU，KIM YOUNG－SOO，CHO YONG－EUN，et al.Efficacy of postural reduction in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty［J］.Neugosurgery，2006，58(4):695 －700.

［8］錢 宇，范順武，方向前，等.下腰椎椎間孔形態(tài)與椎間盤高度丟失的相關性研究［J］.中華骨科雜志，2003，9:536 －540.

［9］黃洪斌，鮑 豐，季向榮，等.體位復位在椎體成形術前的應用［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(14):1102－1103.

［10］賈小林，楊阜濱，譚祖鍵，等.PVP與PKP治療骨質疏松性骨折止痛效果分析［J］.中國骨質疏松雜志，2009，15(1):53－55.

［11］王 洪，郭萬興，肖勝捷.簡化PVP手術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的特點及療效［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(11):6 －8.

［12］MATHIS J M，BARR J D，BELKOFF S M，et al.Percutaneous vertebroplastya developing standard of care for vertebral compression fractures［J］.American journal of neuroradiology，2001，22(2):373－381.

［13］HENDRIKSE C A，KALMIJN S，VOORMOLEN M H ，et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:review of the literature［J］.Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde，2003，147(32):1553 －1559.

［14］楊豐建，林偉龍，朱 炯，等.經(jīng)皮椎體成形術和經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1):50 －54.