江 峰， 陳 強(qiáng)

皮瓣修復(fù)

游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損

江 峰， 陳 強(qiáng)

目的探討小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床療效。方法在小腿外側(cè)設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)四肢軟組織缺損10例,皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm ～8.0 cm×12.0 cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后均獲隨訪3～31個(gè)月,移植皮瓣色澤、質(zhì)地良好，修復(fù)的肢體外觀、功能均滿意。結(jié)論腓動(dòng)脈穿支皮瓣具有血管解剖恒定、厚薄適中、供區(qū)相對(duì)隱蔽等優(yōu)點(diǎn),是修復(fù)四肢軟組織缺損的一種有效方法。

皮瓣; 腓動(dòng)脈; 移植; 軟組織缺損

四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的軟組織缺損在臨床上非常多見(jiàn)，缺損后常伴有骨骼、肌腱等深部組織外露及感染，臨床上修復(fù)的方法較多，采用非主干血管的穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)是目前皮瓣發(fā)展的趨勢(shì)，也符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的組織移植原則[1]。自2010年4月至2012年12月，我們應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損10例,取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共10例。男性5例,女性5例；年齡29～54歲。致傷原因:車禍傷7例,機(jī)器壓榨傷2例,電擊傷1例。合并跖骨趾骨伸肌腱外露7例,手部伸肌腱掌骨外露3例。皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。所有患者均急診清創(chuàng),亞急診或延期進(jìn)行皮瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 受區(qū)創(chuàng)面的處理 對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行卷地毯式清創(chuàng)，清除挫傷的失活組織，采用外固定支架或交叉克氏針固定骨質(zhì)，同時(shí)修復(fù)伸屈肌腱及神經(jīng)，解剖跗外、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或第一跖背動(dòng)脈，手部創(chuàng)面解剖橈動(dòng)脈掌淺支。解剖出動(dòng)脈附近的相應(yīng)大小口徑的淺靜脈標(biāo)記備用，按創(chuàng)面缺損面積留取紙樣。

2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)和切取 下肢創(chuàng)面皮膚缺損,多采用同側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)；上肢皮膚缺損,任何一側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣均可選用。術(shù)前均用彩色多普勒超聲探測(cè)腓動(dòng)脈皮支穿出的部位和血流的情況,標(biāo)記腓骨小頭至外踝的兩點(diǎn)連線為皮瓣的軸心線,其中點(diǎn)附近為肌皮支進(jìn)入皮膚的關(guān)鍵點(diǎn),以腓動(dòng)脈主要皮支為關(guān)鍵點(diǎn),以此點(diǎn)為皮瓣寬度的前1/3點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì),2/3在皮瓣軸線的后方,小隱靜脈可根據(jù)需要保留在皮瓣內(nèi),小腿后外側(cè)深層腓腸神經(jīng),根據(jù)需要可一并切取作為帶神經(jīng)的皮瓣移植。沿皮瓣后緣切開(kāi)皮膚,在深筋膜下向前游離皮瓣至腓骨后緣,找到腓骨肌與比目魚肌間隙,小心尋找由該間隙穿出的皮支血管,根據(jù)皮支血管分布情況,選擇較粗的1、2條皮支或肌皮支作為皮瓣的軸心血管, 適當(dāng)調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端,然后切開(kāi)皮瓣另外3邊,在深筋膜下向已找出的皮支或肌皮支方向解剖,再沿皮支血管穿出間隙切開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌和比目魚肌,此時(shí)可顯露位于腓骨后側(cè)的腓血管,向穿支發(fā)出部位解剖時(shí)注意保留血管周圍0.5 cm的肌肉組織,保護(hù)好穿支血管,術(shù)中選定較粗的血管皮支后,用血管夾夾住其余的皮支血管,確認(rèn)皮瓣供血良好后方可采用皮支蒂皮瓣,選擇在合適的長(zhǎng)度及血管口徑處切斷,如果穿支細(xì)小或長(zhǎng)度不合適，則術(shù)中應(yīng)考慮改用腓動(dòng)脈蒂皮瓣,切取時(shí)包含1或數(shù)個(gè)皮支。供區(qū)在6.0 cm內(nèi)可直接縫合，否則游離植皮，在受區(qū)與相應(yīng)口徑的受區(qū)血管直接進(jìn)行鏡下吻合。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床、石膏制動(dòng),常規(guī)抗生素、抗凝、抗痙攣保溫支持治療，觀察皮瓣的血運(yùn)情況。

3 結(jié)果

所有皮瓣術(shù)后均成活良好, 創(chuàng)面Ⅰ期愈合。手背、足背各1例皮瓣稍顯臃腫，Ⅱ期經(jīng)皮瓣修整術(shù)后恢復(fù)。對(duì)所有患者隨訪3～31個(gè)月,移植的皮瓣色澤、質(zhì)地良好,供區(qū)多數(shù)僅留線狀瘢痕，修復(fù)的肢體外觀及功能均滿意。

4 典型病例

患者男性，48歲，系車輪碾壓致左足背皮膚缺損,活動(dòng)受限急診入院。檢查顯示，左足背側(cè)皮膚缺損組織碾挫，缺損面積約4.0 cm×10.0 cm，伸肌腱碾挫外露，跖骨楔骨多發(fā)性骨折，骨質(zhì)無(wú)明顯移位，急診予清創(chuàng),行骨質(zhì)復(fù)位石膏托外固定術(shù)，亞急診設(shè)計(jì)同側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，穿支皮瓣血管與跗外側(cè)血管相吻合，術(shù)后制動(dòng)，采用常規(guī)抗凝、改善微循環(huán)的治療并觀察皮瓣的血運(yùn)情況，術(shù)后隨訪3個(gè)月,皮瓣外形及足部功能恢復(fù)滿意(圖1～4)。

5 討論

5.1 皮瓣的解剖特點(diǎn) 腓動(dòng)脈穿支皮瓣的供應(yīng)動(dòng)脈為起自脛后動(dòng)脈的腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈沿著腓骨的內(nèi)后方下行，沿途發(fā)出數(shù)條肌皮支，其中包括直接皮支、比目魚肌肌皮支和拇長(zhǎng)屈肌肌皮支等，直接皮支經(jīng)小腿外側(cè)間隙直接進(jìn)入皮下組織，口徑較細(xì)；比目魚肌肌皮支在肌腹內(nèi)常分為兩支，分別在小腿外側(cè)上1/3處和中1/3近端穿出深筋膜進(jìn)入皮下組織；拇長(zhǎng)屈肌肌皮支在小腿中1/3段中點(diǎn)附近及小腿下1/3段由腓動(dòng)脈發(fā)出，與肌腹呈垂直方向穿出肌筋膜，進(jìn)入小腿外側(cè)皮下組織，各皮動(dòng)脈之間均相互吻合成網(wǎng)狀，其中比目魚肌穿支較為粗大，更適合顯微外科的吻合。宋修軍等[2]指出，小腿外側(cè)76%皮支淺出點(diǎn)范圍在腓骨頭最凸點(diǎn)下方7.0～21.0 cm,臨床上主要的皮支動(dòng)脈常有4～8支,近端以肌皮穿支為主,遠(yuǎn)端以肌間隔穿支為主,其中第2、3、4支皮動(dòng)脈的管徑較為粗大，第2支皮動(dòng)脈最為粗大，管徑平均為1.8 mm,長(zhǎng)4.0～5.0 cm,這些皮支多屬于肌皮穿支，游離時(shí)必須帶上部分肌袖從肌肉中解剖出來(lái)，因小腿近段皮穿支的口徑粗蒂長(zhǎng)。Kawamura等[3]認(rèn)為，小腿外側(cè)近段的穿支更適合切取游離穿支皮瓣。這些相對(duì)恒定的穿支血管為皮瓣的切取提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，可根據(jù)需要靈活切取單一穿支皮瓣或多穿支聯(lián)合皮瓣。

5.2 四肢皮膚缺損的特點(diǎn)和修復(fù)要求 四肢軟組織缺損在臨床中比較常見(jiàn),其中以手足部外傷多見(jiàn),手足背側(cè)皮膚較薄,皮下組織少,皮膚彈性好,移動(dòng)性大,創(chuàng)傷后皮膚缺損易致肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露，影響肢體功能的恢復(fù)，對(duì)于較大面積的皮膚缺損，由于鄰近皮膚可提供的轉(zhuǎn)移面積有限而變得困難，而且?guī)У俎D(zhuǎn)移增加了無(wú)效皮膚的切取，影響前臂的美觀；而前足皮膚軟組織缺損，若患肢條件差無(wú)法形成局部皮瓣則很難采用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復(fù)。對(duì)此采用皮瓣修復(fù)時(shí)，要求皮瓣薄且有彈性，若過(guò)于肥厚則影響美觀及功能，并且要求血供豐富，同時(shí)要采取保護(hù)，避免勞動(dòng)中受傷。

圖1 皮瓣的設(shè)計(jì)及術(shù)前創(chuàng)面圖2 皮瓣的切取圖3 清創(chuàng)后的創(chuàng)面及血管吻合前圖4 術(shù)后3個(gè)月供區(qū)及皮瓣修復(fù)外形

Fig1 Design of the skin flaps and preview of the wound.Fig2 Harvest of the flaps.Fig3 Wound after debridement and the preview of vascular anastomosis.Fig4 Postview of the flap and donor site at 3 months.

5.3 腓動(dòng)脈穿支皮瓣的發(fā)展、適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)注意事項(xiàng) 小腿外側(cè)皮瓣自1985年顧玉東等報(bào)道后在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用, 皮瓣采用腓動(dòng)脈供血,但腓動(dòng)脈位置深，緊貼腓骨內(nèi)后側(cè)，沿途分支多，分離腓動(dòng)、靜脈易引起損傷，限制了其應(yīng)用。 隨著對(duì)穿支皮瓣研究的深入及皮瓣微創(chuàng)化要求的日益增高,皮瓣可進(jìn)一步簡(jiǎn)化為皮膚和薄層脂肪組織[4]。臨床上常用以腓動(dòng)脈穿支為蒂的島狀皮瓣修復(fù)足背近側(cè)區(qū)域較大面積的軟組織缺損[5]，各穿支之間相互呈鏈?zhǔn)轿呛?。譚琪、魏在榮等[6-7]利用各皮支形成的鏈?zhǔn)焦┭绞竭x擇距創(chuàng)面最近的皮支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損取得了較好的效果。若采用以單支皮支或肌皮支作皮瓣的血管蒂，行吻合皮支血管的皮瓣移植，就可擴(kuò)大皮瓣的應(yīng)用范圍。腓動(dòng)脈穿支皮瓣由于皮膚薄,接近足背皮膚,與足趾聯(lián)合移植可一次性解決手指再造及手部受區(qū)皮膚覆蓋問(wèn)題[8-9],且切取靈活、方便，目前已廣泛應(yīng)用于中小面積手足皮膚缺損的修復(fù)[10-12]。

皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是切取時(shí)不影響腓動(dòng)脈及肢體的血供，穿支解剖操作簡(jiǎn)單，游離移植可轉(zhuǎn)移至全身任何部位，包括頭頸、上肢、軀干部，特別適合于范圍適中，需要較薄皮瓣的部位，能做到定點(diǎn)、精確修復(fù)；足部創(chuàng)面可選擇同一肢體在一個(gè)手術(shù)視野內(nèi)完成操作，不受局部轉(zhuǎn)移時(shí)蒂長(zhǎng)的限制，避免帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)效皮膚的切取，可根據(jù)需要切取肌皮瓣，也可作為腓骨移植時(shí)的監(jiān)測(cè)皮瓣來(lái)監(jiān)測(cè)移植骨的血運(yùn)情況，皮瓣供區(qū)相對(duì)隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區(qū)功能，皮瓣可攜帶神經(jīng)重建皮瓣的感覺(jué),同時(shí)可利用攜帶的腓腸神經(jīng)修復(fù)受區(qū)大段的神經(jīng)缺損[13]。缺點(diǎn)是穿支血管蒂相對(duì)較短，口徑較細(xì)，不適合修復(fù)大面積皮膚缺損，同時(shí)對(duì)術(shù)者小血管吻合技術(shù)要求更高，切取皮瓣面積過(guò)大時(shí)供區(qū)需植皮修復(fù)。

術(shù)中切取時(shí)需選擇最粗大的皮支、主干皮支、中位皮支和直接皮支，因皮支在深筋膜層中相互串聯(lián)，還有眾多分支相連形成網(wǎng)狀，從而擴(kuò)大了皮支皮瓣切取的面積。術(shù)中顯露多個(gè)皮支后，可用小血管夾先行阻斷小穿支血供，留有粗大搏動(dòng)最為有力的穿支觀察皮瓣的血運(yùn)情況，臨床上皮支皮瓣切取的范圍應(yīng)根據(jù)皮支的大小、分布情況和各皮支之間相互吻合的情況而有所不同，可根據(jù)需要切取單穿支皮瓣或多穿支聯(lián)合皮瓣，切取時(shí)單一穿支受到損傷時(shí)可由切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣改為切取帶腓動(dòng)脈皮瓣，確保了皮瓣切取的準(zhǔn)確性和手術(shù)的安全性。腓動(dòng)脈穿支血管吻合的關(guān)鍵是伴行靜脈高質(zhì)量的吻合[14],因穿支血管細(xì)小,與受區(qū)血管口徑不一,管壁較薄,吻合難度較大,受區(qū)血管需選擇主干血管的分支，選擇合適的口徑進(jìn)行端端吻合，也可將血管修剪成斜面與受區(qū)血管進(jìn)行端端或端側(cè)吻合，術(shù)后避免皮瓣受壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)。

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Repairofsofttissuedefectsofextremitieswiththeflappedicledwithfreeperonealartery

JIANGFeng,CHENQiang.
(DepartmentofPlasticSurgery,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Anqing246003,China)

ObjectiveTo explore the method and clinical effect of the flap pedicled with free peroneal artery in the repair of soft tissue defects of extremities.MethodsThe flaps pedicled with free peroneal artery were taken from the lateral leg in 10 cases for repairing the soft tissue defects of extremities, the defect area ranged from 4.0 cm×6.0 cm to 8.0 cm×12.0 cm.ResultsAll the postoperative flaps survived completely and the wounds healed primarily. All cases were followed up for 3 to 31 months, both the color and texture of grafted flaps were good, the appearance of repaired extremities and their functions were satisfactory.ConclusionThe flaps pedicled with free peroneal artery is an effective method to repair soft tissue defects of extremities, owing to constant vascular anatomy, medium thickness, covert donor site and so on.

Flap; Peroneal artery; Transplantion; Soft tissue defects

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.004

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0139-03

2013-12-09)

246003 安徽 安慶，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 整形外科

江 峰(1975-)，男，安徽安慶人，副主任醫(yī)師.