王川寧， 張力平， 趙志國(guó)， 王秋旭， 方利君， 武志強(qiáng)

論 著

頜面部多發(fā)性骨折的臨床治療分析

王川寧， 張力平， 趙志國(guó)， 王秋旭， 方利君， 武志強(qiáng)

目的探討頜面部多發(fā)性、復(fù)雜性骨折的治療策略。方法應(yīng)對(duì)非陳舊性的頜面部多發(fā)性骨折，聯(lián)合神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科進(jìn)行會(huì)診，制定合理手術(shù)治療方案。在骨折復(fù)位和固定治療中，聯(lián)合應(yīng)用頜間結(jié)扎、鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定、皮瓣修復(fù)等多種技術(shù)，盡可能恢復(fù)患者的功能和面容外觀。結(jié)果本組45例患者均在傷情穩(wěn)定后進(jìn)行骨折的整復(fù)治療，對(duì)41處上頜骨骨折，33處下頜骨骨折，14處鼻骨骨折，12處髁突骨折，6處眶壁骨折，5處顴骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，骨折復(fù)位良好，效果滿意。結(jié)論多臨床學(xué)科的協(xié)同診治有利于為患者提供更好的治療，根據(jù)骨折的具體情況，合理選擇適當(dāng)?shù)那锌谌肼泛徒Y(jié)扎、固定方式，是頜面部多發(fā)性復(fù)雜骨折的有效治療方法。

頜面部； 多發(fā)性骨折； 綜合治療； 堅(jiān)固內(nèi)固定

頜面部骨折是口腔頜面外科常見疾病，多由交通事故、斗毆或跌落導(dǎo)致[1]。由于頜面部解剖位置較特殊，上連顱腦，下接頸部，血液循環(huán)較豐富，且為氣管及食管的開始處，患者骨折后易導(dǎo)致局部組織血腫、移位，甚至造成窒息等。尤其是頜面部多發(fā)性、復(fù)雜骨折容易破壞患者的面部外形，影響顏面部美觀及咬牙合功能。因此，選擇有效的治療方法對(duì)患者康復(fù)有著重要作用。筆者自2012年7月至2014年1月，對(duì)我院收治的45例頜面部多發(fā)性骨折患者進(jìn)行整復(fù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共45例患者。男性31例，女性14例；年齡18～53歲，平均38歲。均為頜面部多發(fā)性骨折。致傷原因：交通事故傷26例，斗毆傷15例，跌落傷4例。骨折部位：上頜骨骨折41處，下頜骨骨折33處，鼻骨骨折14處，髁突骨折12處，眶壁骨折6處，顴骨骨折5處。所有患者均于傷后1周消腫后行骨折治療。術(shù)前常規(guī)行血、尿檢查，分別取術(shù)前及術(shù)后X線片、CT三維重建圖像及患者標(biāo)準(zhǔn)照片。聯(lián)合神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科會(huì)診后，制定手術(shù)方案。

2 方法

2.1 手術(shù)入路 閉合性骨折：上頜骨Lefort Ⅰ型、正中區(qū)及下頜頦孔骨折選取口內(nèi)齦頰溝切口；下頜角骨折選擇頜下切口，髁突骨折根據(jù)部位選擇耳前發(fā)跡切口或下頜升支區(qū)域切口；上頜骨Lefort Ⅱ、Ⅲ型骨折及顴骨骨折選取冠狀切口；單純顴骨弓骨折選擇口內(nèi)齦頰溝切口加眶外側(cè)切口；對(duì)于鼻-眶-篩骨折，選擇瞼緣下切口+口腔前庭切口，或微創(chuàng)方式的鼻根部小切口、瞼緣下切口。開放性骨折：可根據(jù)原有創(chuàng)傷設(shè)計(jì)切口，術(shù)前應(yīng)先行清創(chuàng)術(shù)，為保持原有組織的完整性，應(yīng)盡可能保留骨質(zhì)及骨膜。

2.2 手術(shù)操作 咬牙合關(guān)系的恢復(fù)是頜面部骨折治療中的重要環(huán)節(jié)。尤其對(duì)于多發(fā)性復(fù)雜骨折，通常先通過復(fù)位、固定下頜骨，確定咬牙合關(guān)系；然后處理顴骨-顴弓骨折；再對(duì)中面部鼻-眶-篩骨折部位進(jìn)行復(fù)位；最后，在上頜骨中間骨折處進(jìn)行合攏。如此，可以較大程度地恢復(fù)正常咬牙合關(guān)系。具體步驟為：當(dāng)下頜骨完整或經(jīng)解剖復(fù)位可以提供咬牙合參考時(shí)，先完成上下頜牙弓夾板的結(jié)扎固定或頜間結(jié)扎螺釘固定，以確保咬牙合關(guān)系的恢復(fù)。按下、上、中順序依次復(fù)位骨折斷端，以合適的鈦板、鈦釘對(duì)骨折部位行堅(jiān)固內(nèi)固定。對(duì)于感染已得到控制的局部軟組織缺損，應(yīng)以V-Y推進(jìn)及鄰近隨意皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中應(yīng)盡可能避免對(duì)神經(jīng)的損傷，主要涉及神經(jīng)包括眶下神經(jīng)、視神經(jīng)和面神經(jīng)腮腺外各分支(顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支)。術(shù)后保持牽引2～4周，常規(guī)抗感染治療并隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化。

3 結(jié)果

本組共45例患者，分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，并通過影像學(xué)檢查觀察骨折對(duì)位及愈合情況。其中，3例感染患者給予切開引流及抗生素治療后痊愈；2例鈦板外露患者，經(jīng)沖洗、換藥維持3個(gè)月后，手術(shù)取出鈦板，創(chuàng)口愈合良好，骨折復(fù)位正常；1例面神經(jīng)頰支損傷者，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保守治療，6個(gè)月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能；其余患者均獲得滿意療效。

4 典型病例

患者女性，28歲。因車禍致顱面部及肋骨多處骨折，腦脊液鼻漏，頭皮外傷，血?dú)庑?，在?dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸血、清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流等觀察治療1周后轉(zhuǎn)至我院。頭部有頭帽包扎，面部腫脹、麻木、不對(duì)稱，左眼結(jié)膜充血嚴(yán)重，有復(fù)視，左內(nèi)眥見愈合創(chuàng)口，縫線拆除，開口受限，口內(nèi)咬牙合關(guān)系紊亂(圖1a,b)。CT示上頜骨LeFort Ⅰ、Ⅱ型骨折，鼻骨骨折，左側(cè)顴弓、眶外緣、下頜骨頦部及枕骨骨折(圖1c～e)。術(shù)中先通過與上頜骨比對(duì)咬牙合關(guān)系，恢復(fù)下頜骨骨質(zhì)連續(xù)性。然后在器械輔助下，手法擠壓錯(cuò)位的左側(cè)顴弓，改善局部外形。再?gòu)?fù)位、固定鼻骨及左眶外側(cè)壁。此時(shí)檢查咬牙合達(dá)到理想狀態(tài)后，固定顴牙槽嵴骨折段。最后探查眶下孔，松解眶下管內(nèi)神經(jīng)血管束。術(shù)中，我們并沒有選擇將所有骨折線均以鈦釘鈦板固定，但術(shù)后效果仍然十分理想。既恢復(fù)了患者的功能，又改善了美觀(圖1f～j)，而且最大程度地減少了患者創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 討論

人體頜面部骨骼維持面部基本形態(tài)與輪廓的重要結(jié)構(gòu)，其骨折后常造成咬牙合關(guān)系紊亂、張口困難、面部神經(jīng)損傷及容貌畸形等，給患者身心帶來極大傷害[1-2]。其損傷部位主要包括口腔部位、上下頜骨、顴骨-顴弓、眶壁、鼻等多處[3]；常見致傷原因有交通事故傷、跌落傷、煙花爆竹傷、斗毆傷及生活、工作器械傷等[4]。頜面部骨折常伴發(fā)呼吸道窒息、大出血、休克、顱腦損傷及其他器官的復(fù)合損傷，危及患者的生命。因此，及時(shí)、正確、有效的救治是至關(guān)重要的。收治急診外傷患者后，應(yīng)迅速判斷傷情，及時(shí)搶救生命是外傷早期處理的關(guān)鍵。對(duì)于危及生命、需要急救處理的患者，尤其是合并有顱腦損傷者，視病情給予止血、降顱壓及預(yù)防感染等治療，同時(shí)應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診[5]。呼吸道梗阻的患者給予氣管切開以開放氣道，同時(shí)給予抗感染等相關(guān)治療。合并有四肢骨折及胸肋損傷者，需請(qǐng)骨科、胸外科醫(yī)師協(xié)同治療。合并大出血休克者，給予快速補(bǔ)液及輸血，同時(shí)明確出血點(diǎn)的部位進(jìn)行結(jié)扎。

頜面部骨折整復(fù)手術(shù)一般在患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)、軟組織腫脹消退后進(jìn)行，一般為傷后2周。術(shù)前應(yīng)保持呼吸道通暢，去除口腔、鼻腔及咽部異物，開通氣道，以維持正常呼吸。在清創(chuàng)過程中，要做到仔細(xì)、盡可能徹底清除異物，視病情嚴(yán)重程度，給予頭孢類及抗厭氧菌抗生素預(yù)防感染，同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素[6]。術(shù)中，依據(jù)骨折部位、類型、程度及骨折斷端是否移位等情況，行頜間牽引或手術(shù)切開復(fù)位(如LeFort截骨術(shù))。選擇合適的鈦板、鈦釘行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)正常咬牙合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)[7]。頜面部骨折的治療方案包括手術(shù)和非手術(shù)兩種。對(duì)于單發(fā)性骨折，如下頜骨一處骨折，可單純應(yīng)用手法復(fù)位；對(duì)于骨折斷端移位不明顯的骨折，可在手法復(fù)位后利用牙弓夾板進(jìn)行固定。而本組患者均為多發(fā)性骨折，部分患者骨折斷端錯(cuò)位嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，選擇手術(shù)切開復(fù)位。

圖1 頜面部多發(fā)性骨折治療前及治療后1周對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)前左側(cè)位 c.術(shù)前CT正位 d.術(shù)前CT左側(cè)位 e.術(shù)前CT右斜側(cè)位 f.術(shù)后正位 g.術(shù)后左側(cè)位 h.術(shù)后CT正位 i.術(shù)后CT左斜側(cè)位 j.術(shù)后CT右斜側(cè)位

Fig1 Comparison between preview and postview at 1 week of the mutiple facial fracture. a. frontal preview. b. left lateral preview. c. preoperative frontal CT image. d. preoperative left lateral CT image. e. preoperative right oblique CT image. f. frontal postview. g. left lateral postview. h. postoperative frontal CT image. i. postoperative left oblique CT image. j. postoperative right oblique CT image.

在臨床治療中，我們依據(jù)“先下、后上、再中間”的方式，處理多發(fā)性頜面部骨折[4]。具體如下：下，先復(fù)位、固定下頜骨骨折，通過頜間固定恢復(fù)咬牙合關(guān)系，并依此確定上頜骨中線位置；上，復(fù)位、固定顴骨-顴弓骨折，以恢復(fù)顏面寬度和前凸度，并利于接下來面中部骨折復(fù)位時(shí)有可以依靠的側(cè)面部框架基礎(chǔ)；中，復(fù)位鼻-眶-篩骨折以建立面中部上方的框架基礎(chǔ)，然后再行眶壁骨折的整復(fù)，恢復(fù)眶腔形態(tài)及容積；最后，在上頜骨骨折處進(jìn)行整體合攏，恢復(fù)頜面骨骼框架結(jié)構(gòu)。咬牙合關(guān)系的恢復(fù)是頜骨骨折治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于下頜骨體部、升支、下頜角骨折，堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)是以鈦板為骨折斷端的連接媒介，以長(zhǎng)期、穩(wěn)定地保持骨折復(fù)位，使骨折斷端不受咀嚼肌肉群作用力的干擾[8]。髁突骨折須根據(jù)骨折部位，選擇耳前發(fā)跡切口或下頜升支處做切口[9]。術(shù)中鈍性分離筋膜及腮腺組織時(shí)，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)并在直視下對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。充分顯露髁突頸部及下頜升支骨折段，在骨膜下剝離乙狀切跡至下頜支后緣間骨面，防止損傷血管束致出血，在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位[10]。早在1901年，R LeFort就提出了上頜骨骨折的分類及上頜、腭骨骨折的治療方法[11]。對(duì)于上頜骨骨折，可以選擇腭部入路，在雙側(cè)上頜磨牙間行橫向結(jié)扎固定，同時(shí)聯(lián)合梨狀孔下緣堅(jiān)固內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療[12]。上頜雙側(cè)磨牙間橫向結(jié)扎固定可以與臨時(shí)的頜間固定同時(shí)完成，準(zhǔn)確復(fù)位骨折并恢復(fù)咬牙合關(guān)系，也可避免腭部?jī)?nèi)固定鈦板外露及再次手術(shù)取出的麻煩。顴骨-顴弓骨折通常以口內(nèi)上頜前庭溝切口作為手術(shù)入路，對(duì)顴牙槽嵴和眶下緣兩處進(jìn)行復(fù)位、固定，或選擇冠狀切口聯(lián)合眶下緣切口進(jìn)行復(fù)位及固定[13]。

鼻-眶-篩骨區(qū)(naso-orbital-ethmoid, NOE)位于面中部的中央偏上、兩眶之間、前顱窩的下方，骨性支架由上頜骨額突、額骨鼻突、鼻骨、淚骨及篩骨構(gòu)成[14]。前部是上頜骨額突、額骨鼻突及鼻骨構(gòu)成的外鼻支架，兩側(cè)是薄弱的眶內(nèi)壁，后方是篩竇迷路，還包括內(nèi)眥韌帶和淚道系統(tǒng)等重要的軟組織結(jié)構(gòu)。發(fā)生于NOE的骨折稱鼻-眶-篩骨折(NOE fracture, NOEF)[15]。NOEF的手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)實(shí)際傳統(tǒng)的冠狀切口入路顯露充分、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷較大，對(duì)于單純NOEF或NOEF合并上頜骨折者，該入路顯露不充分。下瞼緣切口可顯露眶下緣及眶下壁骨折。內(nèi)眥弧形切口可顯露鼻額縫及額頜縫處骨折，還可作為內(nèi)眥韌帶懸吊、眶內(nèi)壁修復(fù)手術(shù)的入路。眶內(nèi)壁骨折手術(shù)入路可采用內(nèi)眥弧形切口，眶下壁骨折手術(shù)入路可采用下瞼緣下切口。解剖復(fù)位的重點(diǎn)是要恢復(fù)正常的內(nèi)眥間距及鼻外形。最后，面部外入路切口的縫合及軟組織缺損的修復(fù)，應(yīng)當(dāng)符合微創(chuàng)、美學(xué)原則，恢復(fù)面部軟組織形態(tài)。

綜上所述，頜面部骨折的整復(fù)治療是一項(xiàng)綜合診療的過程。隨著整形外科技術(shù)的進(jìn)步及相關(guān)科技產(chǎn)品更新，需要我們不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)和創(chuàng)新，以更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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Clinicalanalysisofthemultiplefractureinmaxillofacialregion

WANGChuan-ning,ZHANGLi-ping,ZHAOZhi-guo,etal.

(DepartmentofStomatology,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo explore the treatment strategy of maxillofacial multiple complex fracture.MethodsAn optimal theraputic plan was made based on clinical consultation by surgeon from neurosurgery, ophthalmology, otolaryngology and stomatology, to repair the facial multiple fracture as far as possible. Anatomical function and aesthetic outcome were restored via intermaxillary fixation, rigid internal fixation and surgical flap repair.ResultsAll 45 patients

the treatment of fracture at the stable stage after trauma. Among them, 41 maxillary fractures, 33 mandible fractures, 14 nasal bone fractures, 12 condyle fractures, 6 orbital fractures, 5 zygomatic fractures were repaired and reconstructed. Follow-up was performed for 3 to 12 months, and all cases received satisfactory results with good fixtion of the fracture.ConclusionCombined treatment strategy from multiple departments′ consultation opinion can better serve the patient. Meanwhile, reasonable choice of incision and fixation technique is an effective approach for the treatment of multiple complex maxillofacial fracture.

Maxillofacial region; Multiple fracture; Combined therapy; Rigid internal fixation.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.015

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0360-04

2014-04-14)

110004 遼寧 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 口腔科

王川寧(1984-)，女，遼寧本溪人，醫(yī)師，碩士.

張力平，110004，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 口腔科，電子信箱：w-eve@sina.com