楊 斌， 熊 斌， 張 良

鼻唇部美容

髂骨片移植輔助鼻翼軟骨懸吊矯正唇裂鼻畸形

楊 斌， 熊 斌， 張 良

目的探討一種矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的有效、可靠方法。方法對(duì)61例單側(cè)唇裂鼻畸形患者，采用患側(cè)鼻翼外側(cè)腳基底部頜骨骨膜下皮質(zhì)骨片貼敷移植，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間植入髂骨皮質(zhì)骨片，依健側(cè)鼻孔形態(tài)，選擇鼻翼軟骨截?cái)嗖课缓蛻业醴绞?，重建鼻翼軟骨肌肉環(huán)，術(shù)后保持3個(gè)月。結(jié)果本組61例患者隨訪 3～24個(gè)月， 56例效果穩(wěn)定，5例術(shù)后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)。結(jié)論單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形成因復(fù)雜，通過頜骨、鼻翼軟骨、鼻唇肌肉組織的綜合矯治，可有效地改善畸形；穩(wěn)定牢固地懸吊可增強(qiáng)療效穩(wěn)定性、減少畸形的復(fù)發(fā)率。

單側(cè)唇裂； 鼻畸形; 鼻成形術(shù)

單側(cè)完全性唇裂經(jīng)Ⅰ期手術(shù)后往往留有畸形，如唇部瘢痕、唇紅緣不齊以及鼻部各種畸形[1-2]，患者及家長(zhǎng)會(huì)對(duì)上述畸形要求整復(fù)。由于鼻部畸形位于面中部，直接影響著患者的外貌形象，因而更受到患者及家屬的重視。但由于鼻唇部遺留畸形的組織缺失、錯(cuò)位附著、發(fā)育異常致使畸形表現(xiàn)進(jìn)一步放大加重，因而增加了修復(fù)的難度[3-4]。我們自2002-2013年，在以往唇腭裂修復(fù)工作基礎(chǔ)上[5-6]，進(jìn)一步從畸形表現(xiàn)與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷的對(duì)應(yīng)關(guān)系上改進(jìn)手術(shù)修復(fù)方法，對(duì)61例單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)后鼻唇畸形的患者進(jìn)行綜合整復(fù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共61例患者。男性41例，女性20例；年齡12～25歲，平均15.6歲。均為單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后鼻唇畸形。左側(cè)43例，右側(cè)18例；54例為第1次行唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形矯治，7例為第2次手術(shù)；全部病例未接受過術(shù)前正畸。鼻部畸形臨床表現(xiàn)：患側(cè)鼻翼塌陷61例，鼻尖歪斜20例，鼻小柱偏斜38例，鼻中隔偏曲25例，患側(cè)鼻翼基底塌陷35例，患側(cè)鼻孔增寬48例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉，分兩組進(jìn)行，一組在髂骨部經(jīng)髂骨翼內(nèi)入路取髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨片備用[7]。另一組在患側(cè)頭部術(shù)區(qū)唇峰定點(diǎn)，沿患側(cè)上唇部原切口切除瘢痕至鼻底，并沿鼻面溝向外上方延伸切開，全層切開并在皮膚與黏膜間游離口輪匝肌，剝離其在梨狀孔周圍鼻翼外側(cè)腳基底部和鼻小柱基底部的異常附著。

另行鼻小柱基底橫行及雙側(cè)鼻翼緣切開，皮下剝離向上翻起鼻尖部皮瓣，鼻腔黏膜側(cè)剝離充分顯露鼻翼軟骨錐體結(jié)構(gòu)，將兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間粘連分離并將健側(cè)鼻肌小柱部松解，使鼻小柱基底部向患側(cè)復(fù)位至正中，沿兩內(nèi)側(cè)腳之間向后分離形成盲腔，將兩內(nèi)側(cè)腳上提并在其下2/3部植入修整后的髂骨皮質(zhì)骨片，用小骨鑿在鼻前嵴正中部輕修一淺溝，將骨片下部卡在溝內(nèi)，于其上1/3對(duì)位縫合鼻翼內(nèi)側(cè)腳軟骨形成鼻小柱骨性支架。依據(jù)健側(cè)鼻孔形態(tài)(斜橢圓形和橫圓形)，分別選擇鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳的截?cái)喾绞?，如健?cè)為斜橢圓形，則切斷鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)角，使軟骨穹窿部可以無阻力松弛地上提至健側(cè)高度，通過埋沒導(dǎo)引方法將穹窿部軟骨向中線斜上方懸吊于對(duì)側(cè)鼻側(cè)軟骨，離斷的內(nèi)側(cè)腳與對(duì)側(cè)軟骨的相應(yīng)部位縫合，即2點(diǎn)懸吊形成斜橢圓形鼻孔(圖1)；如果健側(cè)鼻孔呈橫形，則切斷軟骨外側(cè)腳，使軟骨穹窿和外腳能夠無張力地上抬和外展。通過埋沒導(dǎo)引方法分內(nèi)、中、外側(cè)3點(diǎn)分別向鼻翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻骨骨膜做懸吊，并將兩側(cè)鼻外側(cè)軟骨褥式縫合1針，即3點(diǎn)懸吊，使其支撐鼻孔的外半部分形成橫行鼻孔[8](圖2)。

逐步向外側(cè)剝離顯露鼻翼穹窿部和外側(cè)腳，將卷曲攣縮黏附于其表面的鼻肌橫部和翼部肌纖維束

圖1 斜橢圓形鼻孔軟骨懸吊方式圖2 橫圓形鼻孔軟骨懸吊方式

Fig1 Suspension of oblique oval nostril cartilage.Fig2 Suspension of horizontal circular nostril cartilage.

分離梳直，進(jìn)一步向患側(cè)梨狀孔邊緣和上頜裂隙邊緣分離，將鼻翼軟骨外側(cè)腳基底部和鼻肌翼部，部分口輪匝肌自錯(cuò)位附著處離斷。在鼻翼外側(cè)腳基底部頜骨表面切開骨膜，骨膜下潛行剝離形成腔隙，將皮質(zhì)骨片貼敷植入患側(cè)鼻翼外側(cè)角基底部骨膜下，如有齒槽嵴裂隙，則需植入松質(zhì)骨[5-6]，將皮質(zhì)骨覆蓋于裂隙唇側(cè)表面，如骨裂隙兩側(cè)有明顯落差，則需將皮質(zhì)骨片彎折順前頜骨起伏形狀插入骨膜下覆蓋裂隙表面，遇有骨片上翹難于入位平順的情況出現(xiàn)，則需微鈦釘固定，對(duì)位拉攏縫合骨膜，嚴(yán)密縫合唇面牙齦黏骨膜瓣，然后內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳，將鼻肌橫部和翼部?jī)?nèi)收返轉(zhuǎn)固定縫合于鼻前嵴骨膜處或附近骨膜，縫合時(shí)可將部分口輪匝肌帶入鼻底，以墊高塌陷的鼻孔底部形成鼻堤，收窄患側(cè)鼻底于健側(cè)同寬，將鼻穹窿頂起。此部位形成的皺折可在鼻前庭部做Z字改形予以解決，V-Y推進(jìn)縫合鼻小柱部傷口，上唇部分黏膜、肌層、皮膚對(duì)位縫合。術(shù)后環(huán)行支撐物支撐保持鼻孔形態(tài)3個(gè)月。

3 結(jié)果

本組共61例患者，術(shù)后7 d拆線，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪 3～24個(gè)月， 56例效果穩(wěn)定，5例術(shù)后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為鼻翼和鼻孔形態(tài)改變。鼻部畸形修復(fù)效果由3位醫(yī)師通過對(duì)照患者手術(shù)前后正、側(cè)位及仰頭位照片進(jìn)行評(píng)價(jià)(圖3，表1)。

圖3 鼻畸形矯正術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年

Fig3 Comparison between preview and postview of correction of nasal deformity. a.preview. b. postview at 1 year.

表1 鼻部畸形整復(fù)效果評(píng)價(jià)

Tab1 Effect evaluation of collection of nasal deformity 例

鼻畸形表現(xiàn)改善良好效果一般效果不明顯鼻尖高度及形態(tài)5452鼻翼塌陷5092鼻孔形態(tài)及對(duì)稱40147鼻小柱高度與方向5281

4 討論

4.1 皮質(zhì)骨片植入對(duì)鼻畸形結(jié)構(gòu)整復(fù)的作用 鼻畸形是由頜骨裂隙塌陷或發(fā)育不良，鼻骨畸形，肌肉及軟組織畸形共同作用形成的。上頜骨裂隙致使頜骨連續(xù)性中斷，健側(cè)頜骨近中旋轉(zhuǎn)，患側(cè)頜骨向后塌陷，使兩側(cè)鼻翼和鼻中隔的“三腳支架”結(jié)構(gòu)傾斜，輕度時(shí)鼻中隔突向患側(cè)，重度時(shí)鼻中隔滑出梨骨溝突向健側(cè)，出現(xiàn)歪鼻畸形[9]。因而在手術(shù)中除頜骨裂隙植骨外，應(yīng)將鼻中隔松解復(fù)位到梨狀溝中線位，并將髂骨皮質(zhì)骨片植入兩鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間及患側(cè)鼻翼基底部骨膜下，“一撐(中線)一墊(鼻翼基底)”為恢復(fù)鼻部三角支架結(jié)構(gòu)提供了硬支撐。從以往的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，軟組織懸吊遠(yuǎn)期有松弛回復(fù)原狀的趨勢(shì)。松質(zhì)骨植入初期鼻翼基底較飽滿，半年后有吸收的可能，特別是有骨性裂隙，兩側(cè)裂隙緣有較明顯落差的患者，其骨吸收更為明顯，本組患者因有皮質(zhì)骨植入對(duì)術(shù)后療效的穩(wěn)定起到了一定作用。韓妲麗和謝遠(yuǎn)亮等[10-11]曾報(bào)道應(yīng)用皮質(zhì)骨解決鼻支撐取得了良好效果。另外，由于植入松質(zhì)骨表面有皮質(zhì)骨覆蓋，因而不易出現(xiàn)松質(zhì)骨顆粒沿縫合線口的析出，從部分6個(gè)月復(fù)查病歷CT斷層片來看，前頜骨表面植入的皮質(zhì)骨有明顯的高亮度骨橋存留，這對(duì)鼻翼基底起到了硬支撐的作用。

4.2 鼻孔形態(tài)及對(duì)稱性的解決方法 如果健側(cè)鼻孔為斜橢圓形，則內(nèi)收鼻翼角，在使鼻翼軟骨內(nèi)腳和穹窿上升的同時(shí)，外側(cè)腳順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，使鼻孔的長(zhǎng)軸由水平變?yōu)樾毙?。如果健?cè)鼻孔呈橫圓形，則切斷軟骨外側(cè)腳，使軟骨穹窿和外腳能夠無張力地上抬和外展。通過埋沒導(dǎo)引將外腳向同側(cè)和對(duì)側(cè)側(cè)鼻軟骨懸吊固定，使其支撐鼻孔的外半部分。依據(jù)中國(guó)患者鼻孔長(zhǎng)軸形態(tài)及角度與西方人的不同[12]，設(shè)計(jì)具體個(gè)性化手術(shù)方法以達(dá)到滿意的效果。如果患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育不良或由于此前手術(shù)已被破壞，可行耳郭軟骨移植手術(shù)。取耳甲腔處耳郭軟骨片，兩片重疊后形成大約0.5 cm寬的軟骨條，其內(nèi)側(cè)與健側(cè)軟骨縫合，外側(cè)外展以支撐鼻翼形狀。

4.3 鼻畸形解剖學(xué)復(fù)位及療效穩(wěn)定性 解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),鼻翼塌陷畸形主要是由于患側(cè)鼻翼軟骨移位和軟骨變形變薄所致，鼻小柱、鼻尖偏斜則是因健側(cè)鼻翼肌、鼻唇肌附著于健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角和前鼻嵴等處,這些組織受到肌肉收縮牽拉時(shí)因患側(cè)無完整的對(duì)應(yīng)肌肉保持平衡而偏向健側(cè)[13]。鄭永生和張發(fā)惠[14]提出的鼻翼軟骨肌肉環(huán)表明：在單側(cè)完全性唇裂患側(cè)內(nèi)側(cè)腳，因降鼻中隔肌缺如，導(dǎo)致鼻小柱受到健側(cè)不平衡肌力牽拉而偏向健側(cè)。鼻翼軟骨與鼻側(cè)軟骨分離，使鼻肌橫部隨之下滑，鼻肌翼部和橫部的肌束張力增大，因而出現(xiàn)了鼻翼塌陷、外展、外側(cè)腳近中旋轉(zhuǎn)，鼻面角改變等畸形。

鼻畸形的成因和畸形表現(xiàn)多樣，因而沒有一種固定的術(shù)式可以解決所有的問題，為了取得理想可靠的效果，可借助影像分析[15-16]，判明頜骨、鼻骨鼻軟骨、肌肉系統(tǒng)畸形的程度，結(jié)合國(guó)人鼻部構(gòu)成特點(diǎn)，綜合分析，制定出針對(duì)不同畸形的手術(shù)方案，以復(fù)位、構(gòu)建平衡為核心，達(dá)到醫(yī)師、患者均滿意的最終效果。

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Correctionofnasaldeformitieswithiliumgraftassistedwithnasalalarcartilagesuspensioninunilateralcleftlip

YANGBin,XIONGBin,ZHANGLiang.

(ThirdOut-PatientDepartment,GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100012,China)

ObjectiveTo explore an effective and reliable method to correct nasal deformities in unilateral cleft lip.MethodsSixty-one patients with nasal deformities in unilateral cleft lip were available for this study. Cortical bone grafting was taken to correct the nasal base; a cortical plate was inserted between the two medial crura of the alar cartilage. According to the nasal contours of non-cleft side, the alar cartilage was resected and suspended to its normal and symmetrical position. The alar cartilaginous ring was reconstruction; the nostril shape was maintained for 3 months postoperatively.ResultsAll cases were followed up for 3 to 24 months postoperatively. 56 cases had achieved satisfactory effects, while the other 5 cases had showed the trend to relapse.ConclusionThe cause of nasal deformities in unilateral cleft lip was complex. The study have achieved a significant improvement by synthetically correction of deformities of maxilla, cartilage and soft tissues and the restoration of nasal-labial muscles. The rigid suspension was more important to maintain the nostril contour and avoid relapse.

Unilateral cleft lip; Nasal deformity; Rhinoplasty

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.007

R622

A

1673-7040(2014)06-0336-03

2014-01-15)

100012 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院 第三門診部(楊 斌)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形一科(熊 斌)；北京軍區(qū)總醫(yī)院 口腔科(張 良)

楊 斌(1965-)，男，北京人，副主任醫(yī)師，碩士.