周 濤， 周 兵， 馬修堯， 楊 明， 楊 華

腦動(dòng)靜脈畸形 （arteriovenous malformations，AVM）是胚胎時(shí)期由于血管異常發(fā)育所致的先天性血管畸形。目前對(duì)大型、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腦AVM主要以開(kāi)顱手術(shù)治療為主，但因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，致死、致殘率高及預(yù)后不良等原因，現(xiàn)今仍是神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，介入栓塞治療大型腦AVM已趨于成熟，并取得不低于手術(shù)治療的良好效果。我院對(duì)35例大型腦AVM患者（畸形血管團(tuán)最大徑 ＞6 cm，按照AVM的Spetzler-Martin分級(jí)在Ⅳ～Ⅵ級(jí)），經(jīng)血管內(nèi)分次栓塞治療后，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年5月—2013年5月我院收治35例大型腦AVM患者，其中男20例，女15例。年齡12～71歲，平均（37±6）歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)出血19例，癲癇發(fā)作10例，局灶性神經(jīng)功能障礙4例，偶然發(fā)現(xiàn)2例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，12例行MRI和MRA檢查。

1.2 病灶特征

患者術(shù)前均行全腦血管造影，AVM主要位于額葉11例，頂葉8例，顳葉6例，枕葉4例，側(cè)顳區(qū)2例，腦白質(zhì)深部及基底節(jié)區(qū)4例?；窝軋F(tuán)長(zhǎng)徑為6～12 cm，平均7.23 cm。均為多支供血，供血支2～5支，淺靜脈引流13例，深靜脈引流9例，深淺靜脈均引流13例，靜脈出口狹窄3例，擴(kuò)張6例。造影見(jiàn)右側(cè)16例，左側(cè)19例，所有病例均進(jìn)行分次栓塞治療。

1.3 手術(shù)方法

本組29例手術(shù)在局麻下進(jìn)行、6例在全麻下進(jìn)行。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈入路，插入6 F導(dǎo)管鞘，單彎或Simmons導(dǎo)管行全腦血管造影，多角度了解畸形團(tuán)大小、范圍、供血?jiǎng)用}及引流靜脈、動(dòng)靜脈瘺和靜脈竇的關(guān)系等。明確畸形血管團(tuán)情況后退出造影導(dǎo)管并全身肝素化（45 u/kg），以后每小時(shí)追加1 000 u。置放導(dǎo)引導(dǎo)管后，路圖指引下導(dǎo)入微導(dǎo)管，使其接近或進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，超選擇造影明確供血?jiǎng)用}血流速度及有無(wú)穿支血管，畸形血管團(tuán)大小及引流靜脈情況等。在DSA透視/剪影監(jiān)視下進(jìn)行，使用ONYX、α-氰基丙烯酸正丁酯膠（NBCA）或福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠栓塞供血?jiǎng)用}。栓塞后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管再次造影了解畸形血管團(tuán)栓塞后改變情況，評(píng)估栓塞效果，若患者無(wú)特殊不適，更換微導(dǎo)管再次超選擇插管后予以栓塞治療。根據(jù)畸形血管團(tuán)的大小、位置及患者的耐受情況，對(duì)于大型畸形血管團(tuán)一般首次治療先行栓塞60%左右。1～3個(gè)月后再次予同法進(jìn)行栓塞治療，直至畸形血管團(tuán)栓塞后完全不顯影或大部（80%以上）栓塞后為止。栓塞劑的選擇主要根據(jù)微導(dǎo)管的部位，一般微導(dǎo)管完全進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)選擇ONYX，若微導(dǎo)管不能完全達(dá)到畸形血管團(tuán)內(nèi)，選擇NBCA或福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠。對(duì)不能完全栓塞者殘余少量畸形血管團(tuán)可予以伽馬刀放射治療或顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)臥床、穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，常規(guī)復(fù)查頭顱CT，監(jiān)護(hù)生命體征，給予補(bǔ)液、預(yù)防癲癇、腦保護(hù)、高壓氧、針灸康復(fù)等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

本組35例患者共分91次手術(shù) （每例2～4次），行297處栓塞治療，其中使用NBCA進(jìn)行栓塞107次，ONYX膠153次，福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠15次，聯(lián)合治療使用NBCA和ONYX膠9例，ONYX和聯(lián)合福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠13例，治療后無(wú)死亡病例。大型AVM患者經(jīng)首次栓塞后，剩余畸形團(tuán)體積一般＜50%，平均1～3個(gè)月后予以再次或多次栓塞治療。最后完全栓塞26例，大部栓塞（＞80%）9例，其中7例予以伽馬刀治療，2例行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，其中神經(jīng)功能缺損者術(shù)后恢復(fù)4例，肌力改善3例，視力基本恢復(fù)1例；癲癇患者6例經(jīng)正規(guī)抗癲癇治療后能完全控制，無(wú)癲癇發(fā)作，4例術(shù)后癲癇發(fā)作較術(shù)前明顯減少，經(jīng)調(diào)整治療藥物后亦可完全控制；1例因出血破入腦室，后經(jīng)腦室外引流術(shù)后恢復(fù)，無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損。本組無(wú)出血、梗死等并發(fā)癥。出血患者經(jīng)最后一次栓塞后隨訪復(fù)查頭顱CT出血均吸收，無(wú)再次出血，未出現(xiàn)正常灌注壓突破綜合征 （normal perfusion pressure breakthrough，NPPB）現(xiàn)象。 見(jiàn)圖1。

圖1 右枕部巨大動(dòng)靜脈畸形分次栓塞

3 討論

隨著神經(jīng)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腦AVM血管內(nèi)治療已由輔助性栓塞向治愈為目的的栓塞治療改變，有報(bào)道完全栓塞率在22.4%～43.9%［1］，但完全栓塞的并發(fā)癥較多，特別是大型AVM完全栓塞后出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15.6%［2］。Miyasaka等［3］認(rèn)為是NPPB和“阻塞性充血”理論兩種機(jī)制共同作用造成了巨大AVM術(shù)后腦水腫并出血。

腦AVM是一種少見(jiàn)的神經(jīng)血管疾病，其評(píng)估和治療方法見(jiàn)解不一，對(duì)最佳治療方法尚無(wú)共識(shí)。50%腦AVM患者以出血發(fā)病［4］，其余多為癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、頭痛或影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。

對(duì)CT、MRI等無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)有懷疑AVM者在治療前均應(yīng)行DSA檢查，對(duì)疑有硬腦膜血管參與供血的大型AVM，頸外動(dòng)脈造影也應(yīng)考慮。DSA技術(shù)已經(jīng)較為成熟，其檢查風(fēng)險(xiǎn)極低［5］，可用于全面評(píng)估疾病狀態(tài)，有利于制訂診療計(jì)劃。DSA檢查時(shí)根據(jù)AVM大小、位置、流量進(jìn)行對(duì)比劑注射，選擇合適的角度，以期獲得良好的圖像并減少對(duì)比劑的使用，說(shuō)明相關(guān)血管構(gòu)筑學(xué)特征包括畸形血管團(tuán)大小、深靜脈回流和相關(guān)腦實(shí)質(zhì)受累情況。累及深部腦組織及僅通過(guò)深靜脈引流的病灶，畸形血管團(tuán)越大，出血發(fā)生率越高［6］。伴有動(dòng)脈瘤的AVM的出血風(fēng)險(xiǎn)更高，但其本身無(wú)須特殊處理，隨著AVM本身的治療而消退，這可能與其血流相關(guān)。AVM的栓塞治療應(yīng)在能提供栓塞、顯微外科手術(shù)及立體定向放射治療的醫(yī)療中心進(jìn)行，以便緊急情況下提供神經(jīng)外科支持。另外，術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)亦需重視，須有專(zhuān)人護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

栓塞術(shù)作為一種治療AVM方法的選擇，可單獨(dú)、姑息或輔助其他方法使用。雖然目前栓塞術(shù)通常作為術(shù)前或放療前的輔助性措施，但隨著介入材料、技術(shù)的發(fā)展，栓塞術(shù)徹底治愈腦AVM已成為可能。對(duì)于大型AVM，一次性完全栓塞可能增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道一次操作中栓塞腦AVM超過(guò)60%時(shí)的出血發(fā)生率較高［7］，我們對(duì)于大型腦AVM，根據(jù)術(shù)中情況選擇合適的治療時(shí)間，分次給予栓塞，以達(dá)到患者無(wú)明顯不適和功能障礙為目的，分次栓塞的時(shí)間間隔在1～3個(gè)月。本組主要在局麻下手術(shù)，由麻醉科醫(yī)師幫助提供常規(guī)監(jiān)護(hù)，但因腦AVM的栓塞時(shí)間一般較長(zhǎng)，故對(duì)煩躁或不能耐受的患者采用插管全麻，局麻手術(shù)除了可以縮短手術(shù)時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)以及減少麻醉意外、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，更重要的是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可動(dòng)態(tài)觀察患者的神志及神經(jīng)功能變化情況，特別是對(duì)大型AVM患者，在栓塞程度、時(shí)機(jī)把握及技術(shù)操作中相當(dāng)重要，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在最大程度地保留神經(jīng)功能的條件下盡量減少并發(fā)癥，提高栓塞率，這也是本組栓塞率較高的原因。本組中1例青年患者，左側(cè)頂枕葉AVM，在進(jìn)行第2次栓塞時(shí)，術(shù)中訴頭痛加重，視力下降，立即停止繼續(xù)栓塞治療，并隨即復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)明顯出血及梗死灶后，予以擴(kuò)容、擴(kuò)血管及抗血管痙攣等積極治療后視力完全恢復(fù)出院，殘余少量AVM建議伽馬刀治療。

目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院采用NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療腦動(dòng)靜脈畸形，栓塞率較低［8］。近年來(lái)，ONYX膠作為新型的液態(tài)栓塞系統(tǒng)已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入臨床使用，由于ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)比NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)有更好的可控性和彌散性［9］，可以使腦AVM獲得較高的治愈率［10］。福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠由∝-氰基丙烯酸正辛酯與∝-氰基丙烯酸正丁酯組成，其固化時(shí)間膠NBCA延長(zhǎng)，生物體內(nèi)擴(kuò)散性能好，利于掌控，聚合熱低對(duì)腦組織損傷小，而且其價(jià)格低廉，操作成本低，作為一種新的栓塞材料在臨床上已有應(yīng)用報(bào)道［11］，但仍然有待進(jìn)一步隨訪研究。

血管內(nèi)栓塞治療在獲得較高治愈率的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)NPPB、誤栓正常支和引流靜脈，發(fā)生癲癇、偏癱、顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)。在治療過(guò)程中，我們除了術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)分析AVM形態(tài)、血流速度、供血?jiǎng)用}、引流靜脈特征外，術(shù)中仔細(xì)操作，根據(jù)血管情況準(zhǔn)確塑形微導(dǎo)管，有利于導(dǎo)管頭端到位良好，盡量靠近病灶，避免誤栓、過(guò)度栓塞、血管痙攣及血栓、出血等情況發(fā)生，選擇合適的栓塞劑，根據(jù)血流速度調(diào)配濃度比例，把握推注栓塞劑時(shí)速度的亦非常重要，另外局麻有利于動(dòng)態(tài)觀察術(shù)中患者的病情變化，而分次栓塞可最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生，提高栓塞率。

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