魯 東， 呂維富， 肖景坤， 周春澤

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌、轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起［1］。患者對手術(shù)的耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高。對不能手術(shù)的患者行姑息性的膽汁引流可迅速緩解黃疸，改善肝功能，臨床療效顯著［1-2］。對于預(yù)期壽命大于3個(gè)月的惡性梗阻性黃疸患者標(biāo)準(zhǔn)治療為放置自膨式金屬支架，然而50%以上患者在支架植入術(shù)后6～8個(gè)月可因腫瘤生長、上皮增生和膽泥形成等因素致支架阻塞［3-6］。腫瘤通過支架網(wǎng)眼生長或超過支架邊緣是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因［7］。對于膽道支架再狹窄可通過在狹窄的支架內(nèi)行球囊擴(kuò)張，或再次行支架置入來解決，但同樣的問題仍然存在。射頻消融（RFA）用于實(shí)體腫瘤的治療已逐漸趨于成熟［8］，針對惡性膽道梗阻的雙極RFA導(dǎo)管可望成為延長支架通暢時(shí)間的有力手段。目前的報(bào)道多為內(nèi)鏡下操作［4，8-10］，我們通過經(jīng)皮肝穿刺膽道的途徑對2例惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行了此種新的姑息性治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例概要 例1，患者女，68歲。因“眼黃、尿黃伴皮膚瘙癢1個(gè)月”入院，14個(gè)月前因肝臟占位行 “左半肝切除+膽管內(nèi)癌栓取出術(shù)”，術(shù)后病理“中分化腺癌，考慮膽管源性”。CT掃描提示“肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶及肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽道梗阻”，肝功能：ALT 31 u/L，AST 126 u/L，TBIL 128.4 μmol/L，DBIL 108.0 μmol/L， 癌 抗 原 CA19-9 35.33 u/ml，CEA 1.13 ng/ml。遂給予經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中膽道造影見“膽總管上段狹窄，肝內(nèi)膽管及右肝管擴(kuò)張”，術(shù)后1個(gè)月患者臨床癥狀消失，復(fù)查肝功能：ALT 53 u/L，AST 66 u/L，TBIL 24.3 μmol/L，DBIL 18.5 μmol/L。經(jīng)膽道引流管行膽道造影示膽總管上段狹窄，給予經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療（圖 1），術(shù)后 50 d 肝功能：ALT 26 u/L，AST 38 u/L，TBIL 17.6 μmol/L，DBIL 10.2 μmol/L。

圖1 膽道惡性梗阻，RFA聯(lián)合支架成形治療前后

例2，患者男，46歲。因“右上腹不適伴眼黃、尿黃半月”入院，上腹部CT增強(qiáng)掃描提示“肝內(nèi)多發(fā)病灶考慮膽管細(xì)胞癌，伴門脈右支癌栓，高位膽道梗阻”，MRCP提示“左右肝管明顯擴(kuò)張，肝門區(qū)肝總管及膽總管內(nèi)見團(tuán)塊狀稍長T2信號(hào)”，腹部B超提示“肝癌伴門脈癌栓，膽總管內(nèi)實(shí)性占位”，肝功能：ALT 128 u/L，AST 78 u/L，TBIL 76.1 μmol/L，DBIL 56.1 μmol/L， 癌 抗 原 CA19-9 61.97 u/ml，CEA 4.98 ng/ml。遂給予經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中膽道造影見“膽總管中上段及右肝管擴(kuò)張，其內(nèi)見充盈缺損”。術(shù)后1周給予經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療 （圖2），術(shù)后50 d肝功能：ALT 25 u/L，AST 45 u/L，TBIL 20.3 μmol/L，DBIL 10.7 μmol/L。

圖2 膽管細(xì)胞癌膽道阻塞治療過程

1.1.2 設(shè)備器械 影像引導(dǎo)應(yīng)用GE Innova 3100 DSA機(jī)。射頻發(fā)生器為美國AngioDynamics公司生產(chǎn)的RITA 1500X型射頻治療儀。射頻電極為英國EMcision公司生產(chǎn)的HabibTMVesOpen 2800型雙極RFA導(dǎo)管，直徑5 F（1.6 mm），可通過 0.014英寸導(dǎo)絲，輸出功率5～10 W，局部消融溫度可達(dá)60～100℃。該雙極RFA導(dǎo)管長110 cm，頭端兩個(gè)電極長度為6 mm，間隔6 mm，可消融范圍2 cm。膽道支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的MTN-DA型鎳鈦記憶合金裸支架，直徑8 mm。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 肝右葉膽管穿刺選用右側(cè)腋中線入路，選取右腋中線第8～9肋間作為進(jìn)針點(diǎn)。在DSA透視引導(dǎo)下，用21 G千葉針穿刺入肝臟，距第11胸椎右緣2 cm處停止，用5 ml注射器抽稀釋的對比劑，邊注入邊后撤穿刺針，直至膽管顯影。見樹枝狀肝內(nèi)膽管形態(tài)，回抽見膽汁即可確認(rèn)穿刺成功，沿千葉針?biāo)腿胛?dǎo)絲后沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張鞘。經(jīng)擴(kuò)張鞘向膽管內(nèi)注入適量對比劑，以使狹窄部位上端顯示。送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲后，交換5 F MPA導(dǎo)管。調(diào)整導(dǎo)絲通過狹窄段后，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲越過狹窄段并造影使狹窄部位下端顯示，以準(zhǔn)確判斷狹窄段的長度。撤出導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲送入膽道內(nèi)引流管。行膽道腔內(nèi)RFA時(shí)，先撤出膽道內(nèi)引流管，更換0.014英寸導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入6 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘內(nèi)送入雙極RFA導(dǎo)管至膽道狹窄段遠(yuǎn)端，接射頻發(fā)生器，功率5 W，消融時(shí)間90 s，后撤2 cm后重復(fù)上述操作，消融范圍覆蓋狹窄段全長。撤出導(dǎo)管鞘及RFA導(dǎo)管后交換送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，準(zhǔn)確定位后植入膽道內(nèi)支架。2例患者支架植入后展開良好，均未行球囊擴(kuò)張。

1.2.2 療效評價(jià)指標(biāo) 分析比較患者術(shù)前及術(shù)后定期（術(shù)后第3、30、50天）血清膽紅素水平、膽道狹窄段的長度及膽道直徑；觀察介入治療術(shù)后早期及晚期的并發(fā)癥；術(shù)后50 d支架通暢情況。

2 結(jié)果

2例患者均在行經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)后成功接受膽道腔內(nèi)RFA及內(nèi)支架植入治療，技術(shù)均獲成功。根據(jù)膽道狹窄段長度，均行分段RFA（部分消融區(qū)域有重疊），例1患者狹窄段長6 cm，消融4次，例2患者狹窄段長8 cm，消融7次。術(shù)后3 d黃疸明顯消退，血清總膽紅素水平顯著下降；術(shù)后50 d復(fù)查血清膽紅素水平均正常。2例患者均無膽道出血、膽管穿孔、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后50 d超聲檢查均示膽道內(nèi)支架通暢。

3 討論

3.1 腔內(nèi)雙極RFA導(dǎo)管及其治療原理

膽道腔內(nèi)RFA是新興的治療惡性梗阻性黃疸的方法。雙極RFA導(dǎo)管可通過經(jīng)皮肝穿刺膽道及內(nèi)鏡下進(jìn)行腔內(nèi)RFA治療，可造成腫瘤組織的凝固性壞死［11］。研究顯示壞死組織作為抗原還能夠產(chǎn)生持續(xù)性局部炎性反應(yīng)，活化抗原遞呈細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，改善機(jī)體抗腫瘤免疫耐受狀態(tài)［12］。在膽道支架植入前通過射頻導(dǎo)管對膽道內(nèi)的腫瘤行腔內(nèi)消融治療，可有效減緩腔道周圍癌細(xì)胞生長，達(dá)到長期疏通膽道的目的。

3.2 腔內(nèi)RFA治療的療效和安全性

在豬模型中應(yīng)用膽道腔內(nèi)射頻導(dǎo)管的實(shí)驗(yàn)表明，使膽總管加熱和組織凝固的理想功率為5～10 W，消融時(shí)間 2 min［13］。 Takao 等［2］采用新鮮離體豬肝研究了不同功率、不同消融時(shí)間條件下的效果，功率設(shè)置7～10 W，消融時(shí)間2 min最合適。較高的功率和更長的消融時(shí)間可能使發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，最終消融功率和時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小適當(dāng)調(diào)整。Steel等［5］首先報(bào)道了內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)RFA在人類的應(yīng)用研究報(bào)告。Figueroa-Barojas等［9］對20例患者的25處膽道狹窄行內(nèi)鏡下腔內(nèi)RFA術(shù)，治療前平均狹窄直徑為1.7 mm，治療后平均直徑為5.2 mm。5例患者術(shù)后疼痛，只有1例發(fā)生輕微的胰腺炎、膽囊炎。Mizandari等［6］的一項(xiàng)多中心回顧性分析表明，在對39例不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流1周后行腔內(nèi)RFA，無出血、膽管穿孔、膽漏或胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，中位生存期為89.5 d（14～260 d），中位支架通暢時(shí)間為 84.5 d（14～260 d）。何國林等［14］采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA后置入金屬內(nèi)支架治療膽道梗阻，指出該技術(shù)較經(jīng)內(nèi)鏡下RFA的優(yōu)點(diǎn)在于：并發(fā)癥相對較少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥；穿刺較為安全及容易，且可經(jīng)B超引導(dǎo)，避免了損傷到重要組織及血管；對于高位梗阻來說經(jīng)皮肝穿刺RFA更為容易。我們應(yīng)用此新技術(shù)治療的2例患者，消融功率5 W，消融時(shí)間90 s，均無腔內(nèi)RFA相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后50 d膽道支架均保持通暢，亦驗(yàn)證了其安全性，為患者能夠得到進(jìn)一步針對腫瘤的后續(xù)治療提供了保證。

3.3 膽道腔內(nèi)RFA治療的前景

膽道腔內(nèi)RFA作為治療不可切除惡性梗阻性黃疸的一種新型微創(chuàng)技術(shù)方興未艾，在恢復(fù)膽道通暢及延長膽道金屬裸支架的通暢時(shí)間方面取得了一定的效果。臨床治療目的主要是看能否解決惡性膽道狹窄以及對延長支架通暢性的影響，目前尚缺乏有效的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以確定膽道腔內(nèi)的RFA是否比放置塑料或自膨式金屬支架的標(biāo)準(zhǔn)治療更有效。Law等［10］報(bào)道了2例可手術(shù)切除的繼發(fā)于胰腺癌的膽道梗阻患者在接受了膽道減壓、膽道腔內(nèi)RFA及金屬裸支架植入，隨后均接受了胰十二指腸切除術(shù)，組織病理學(xué)結(jié)果表明圓形壞死區(qū)域深度僅1.0～1.5 mm，相較于公布的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，壞死區(qū)明顯降低。因此仍需進(jìn)一步深入研究以確定人體膽道內(nèi)行腔內(nèi)RFA的滲透深度。

總體來說，作為惡性梗阻性黃疸介入治療的一種新方法，該技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，結(jié)合了傳統(tǒng)膽道支架植入與RFA的特點(diǎn)，發(fā)揮了兩者的優(yōu)勢，有望成為惡性梗阻性黃疸嶄新的治療手段。

［1］ Krokidis M， Hatzidakis A.Percutaneous minimally invasive treatment of malignant biliary strictures： current status ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2014， 37： 316-323.

［2］ Itoi T，Isayama H，Sofuni A，et al.Evaluation of effects of a novel endoscopically applied radiofrequency ablation biliary catheter using an ex-vivo pig liver ［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2012， 19： 543-547.

［3］ 夏 寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志， 2014， 23： 82-85.

［4］ Monga A， Gupta R， Ramchandani M， et al.Endoscopic radiofrequency ablation of cholangiocarcinoma：new palliative treatment modality （with videos） ［J］.Gastrointest Endosc，2011， 74：935-937.

［5］ Steel AW， Postgate AJ， Khorsandi S， et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction ［J］.Gastrointest Endosc， 2011， 73： 149-153.

［6］ Mizandari M， Pai M， Xi F， et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction： feasibility and early results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2013， 36： 814-819.

［7］ Eschelman DJ， Shapiro MJ， Bonn J， et al.Malignant biliary duct obstruction：long-term experience with Gianturco stents and combined-modality radiation therapy［J］.Radiology， 1996， 200：717-724.

［8］ Alis H，Sengoz C，Gonenc M，et al.Endobiliary radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2013， 12： 423-427.

［9］ Figueroa-Barojas P，Bakhru MR，Habib NA，et al.Safety and efficacy ofradiofrequency ablation in the managementof unresectable bile duct and pancreatic Cancer：a novel palliation technique［J］.J Oncol， 2013， 73 ： AB127.

［10］ Law R， Pai M， Baron TH， et al.The effects of endobiliary radiofrequency ablation in two patients with pancreatic Cancer：Gross and microscopic findings［J］.Gastrointestinal Intervention，2013，2：124-126.

［11］ Parisi A， Desiderio J， Trastulli S， et al.Liver resection versus radiofrequency ablation in the treatment of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12：270-277.

［12］ Zerbini A， Pilli M， Fagnoni F， et al.Increased immunostimulatory activity conferred to antigen-presenting cells by exposure to antigen extract from hepatocellular carcinoma after radiofrequency thermal ablation ［J］.J Immunother， 2008， 31：271-282.

［13］ Khorsandi SE，Zacharoulis D，Vavra P，et al.The modern use of radiofrequency energy in surgery， endoscopy and interventional radiology［J］.Eur Surg， 2008， 40： 204-210.

［14］何國林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法-經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融內(nèi)支架置入術(shù) ［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31：721-723.