陳 翔， 王飛宇， 譚洪文， 白 元， 朱玉峰， 張志鋼，張 本， 趙仙先， 秦永文， 葛均波

隨著老齡化社會的到來，主動脈瓣膜疾病的發(fā)生率逐漸增高［1］。近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）成功應用于臨床并得到快速發(fā)展，已逐步成為嚴重主動脈瓣狹窄患者的一種治療選擇［2］。但TAVI術在主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR）的患者應用尚少［3］。要實現(xiàn)TAVI術在AR領域的廣泛應用，開展相應的動物實驗研究很有必要。目前，國際上尚無成熟和通用的的大動物經導管AR模型的建立方法。本實驗通過小切口開胸穿刺心尖經導管使用室間隔缺損封堵器回拉損傷主動脈瓣的方法，探討建立了大動物急性主動脈瓣關閉不全模型可行性，為下一步研究TAVI術治療AR提供了實驗基礎。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及術前準備

健康清潔級實驗羊8只，體重（24.2±2.5）kg，雌雄不限，由上海海軍醫(yī)學研究所提供。術前心電圖、心臟彩色多普勒超聲（彩超）檢查均無異常。動物禁食 8 h 后，氯胺酮（10 mg·kg）肌內注射麻醉，術中靜脈注射丙泊酚（0.2 mg·kg-1·min-1）維持麻醉，接心電監(jiān)護。靜脈推注維庫溴胺2 ml，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。實驗動物處置均符合國家科委1988年頒布的《實驗動物管理條例》。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 主動脈瓣關閉不全動物模型制作用的裝置見圖1。穿刺右側股靜脈，置入6 F鞘管，經鞘管補液和給藥。穿刺右側股動脈，置入6 F鞘管，經鞘管送入5 F豬尾巴導管。行主動脈瓣上造影，證實羊主動脈瓣無返流，并測量主動脈瓣環(huán)的大?。▓D2a）。根據(jù)測量的瓣環(huán)直徑大小選擇不同大小的相應封堵器。封堵器大小的選擇原則是根據(jù)動物主動脈瓣環(huán)直徑，通常瓣環(huán)直徑在18～22 mm，使用腰部直徑為10 mm室間隔缺損（室缺）封堵器（圖1），在22～26 mm者使用腰部直徑為12 mm的室缺封堵器。

圖1 主動脈瓣關閉不全動物模型制作裝置

實驗動物取右側臥位，采用左胸骨旁第4肋間3 cm小切口，逐層切開皮膚及皮下組織，撐開器撐開肋骨，暴露心臟、切開心包，心包吊籃懸吊心臟，用4-0 Prolene線在左室前壁靠近心尖位置處縫合荷包。穿刺針從荷包中心向左室流出道方向刺入左室，沿穿刺針芯置入導絲，DSA透視下確認導絲進入降主動脈，退出穿刺針，沿導絲送入7 F防漏鞘管。退出導絲沿鞘管送入加硬鋼絲經左心室-升主動脈至降主動脈建立軌道，保留鋼絲退出7 F防漏鞘管。

在DSA透視下沿加硬鋼絲送入10 F輸送鞘管至主動脈瓣上，退出內鞘（圖2b）。沿10 F輸送鞘管送入腰部直徑為10 mm的肌部室缺封堵器至主動脈瓣上（圖2c）?；爻?0 F輸送鞘管至左心室保留封堵器在主動脈瓣上。DSA透視下快速回拉室缺封堵器至左心室以造成主動脈瓣膜的損傷（圖2d）。行主動脈瓣上造影以確定主動脈瓣返流程度 （圖2e、2f）?；乩舛缕鞯膭幼骺芍貜?，如果返流效果不理想可反復做回拉封堵器的動作損壞主動脈瓣直至出現(xiàn)主動脈瓣中～大量返流。確定反流效果理想后退出鞘管、導絲，收縮并結扎好荷包。檢查胸腔內無活動性出血后關胸。退出豬尾巴導管，拔除股動脈、股靜脈的鞘管，結扎并縫合羊股動脈，逐層縫合皮膚。

1.2.2 術后處理 手術結束結束前10 min停止使用丙泊酚。手術結束后靜脈注射阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗肌松，青霉素160萬 u抗感染。待動物自主呼吸、角膜反射恢復，血壓、心率穩(wěn)定后拔除氣管導管，自然體位下觀察30 min。術后即刻行人工主動脈瓣上造影和有經胸心臟超聲檢查觀察人工主動脈瓣返流程度膜位置及功能。術后給予青霉素預防感染5 d，給予低分子肝素3 d，服用阿司匹林60 d，呋塞米10 mg肌內注射3 d，此后口服呋塞米10 mg/d，共30 d。傷口每天碘酒消毒，2周后拆線。

1.3 統(tǒng)計學分析

圖2 主動脈瓣關閉不全動物模型制作過程

2 結果

2.1 手術結果

8只實驗羊急性主動脈瓣關閉不全模型均成功建立，其中2只因大量主動脈瓣返流致急性左心衰竭當場死亡，余6只羊存活。存活6只羊經術后主動脈瓣上造影及超聲檢查證實其中5只為中等量主動脈瓣返流，1只為少量返流。術后7、15 d分別有1只中等量返流死于心力衰竭，余5只羊存活超過3個月。手術耗時為（62.2±9.5）min，X線透視時間為（11.8 ± 3.2）min。

2.2 術后即刻影像學及超聲評價

術后即刻DSA主動脈瓣上造影示2例只主動脈瓣大量返流。5只為中等量主動脈瓣返流，1只為少量返流（圖2e、2f）。2只大量返流實驗羊動物因急性左心衰竭當場死亡。余6只羊術后即刻行經胸心臟超聲檢查見5只為中量主動脈瓣返流 （圖3），1只為少量返流。

圖3 超聲可見主動脈瓣中等量返流

2.3 術后即刻解剖學評價

2只主動脈瓣大量返流羊動物死后解剖心臟，肉眼觀察可見主動脈瓣葉受損（圖4）。

圖4 解剖見主動脈瓣葉損壞（箭頭）

3 討論

近年來，隨著新器械研發(fā)和微創(chuàng)介入技術的發(fā)展，心臟瓣膜疾病介入治療學已成為心臟病學領域新的熱點。在國外，經導管主動脈瓣置換治療嚴重主動脈瓣狹窄已在臨床上得到廣泛應用，國內一些機構正在從事經導管主動脈瓣置換的相關研究［4-5］。而主動脈瓣關閉不全的介入治療仍處于初步研究階段［6］。建立理想的主動脈瓣關閉不全的動物模型，模擬人體主動脈瓣返流的病理生理狀態(tài)，對于更好地進行介入治療主動脈瓣關閉不全的研究極為重要。以往成熟的大動脈主動脈瓣返流關閉不全模型的建立多采用動物體外循環(huán)下開胸直視下破壞主動脈瓣的無冠瓣來以達到造成主動脈瓣關閉不全的目的［7］。國內有學者曾嘗試超聲引導下介入法使用加硬導絲刺破主動脈瓣葉來制作主動脈瓣關閉不全動物模型，但操作成功率不高［8］。因此，建立一套簡單、可靠、效果明確的主動脈瓣關閉不全的動物模型非常重要。

本研究通過微創(chuàng)介入的方法建立了一套大動物脈主動脈瓣關閉不全的模型，該方法操作簡單、切實有效、重復性好，且返流程度可控。該實驗方法的原理在于當封堵器從主動脈瓣上回拉至瓣下時如果主動脈瓣處于閉合或半閉合狀態(tài)時，封堵器的牽拉會對主動脈瓣葉造成不同程度的破壞，造成主動脈瓣不同程度的關閉不全。同時，室缺封堵器的材料為鎳鈦記憶合金，具備一定的彈性，這種特性使封堵器回拉時不會完全撕裂主動脈瓣葉而造成大量返流致動物死亡。

該方法的不足之處在于每次回拉封堵器能對瓣膜造成多大的損傷并不完全可控。我們的體會是封堵器回拉1次基本可以造成少量的主動脈瓣返流，回拉3次主動脈瓣通?？沙霈F(xiàn)中～大量的返流。

［1］ Nkomo VT，Gardin JM，Skelton TN，et al.Burden of valvular heart diseases： a population-based study ［J］.Lancet， 2006，368：1005-1011.

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［3］ Roy DA，Schaefer U，Guetta V，et al.Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation ［J］.J Am Coll Cardiol.2013， 61：1577-1584.

［4］ 葛均波，周達新，潘文志，等.經皮主動脈瓣植入術一例及其操作要點［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，5：243-246.

［5］ 姜海濱，黃新苗，白 元，等.經導管鎳鈦合金自膨式主動脈人工瓣膜支架植入的實驗研究 ［J］.介入放射學雜志，2011，20：631-636.

［6］ SeiffertM， DiemertP， Koschyk D， etal.Transapical implantation of a second-generation transcatheter heart valve in patients with noncalcified aortic regurgitation ［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：590-597.

［7］ Mori Y， Shiota T， Jones M， et al.Three-dimensional reconstruction of the color Doppler-imaged vena contracta for quantifying aortic regurgitation：studies in a chronic animal model［J］.Circulation， 1999， 99： 1611-1617.

［8］ 宗剛軍，吳剛勇，夏 陽，等.一種慢性主動脈瓣關閉不全動物模型建立的實驗研究［J］.心臟雜志，2011，23：723-726.