沈文俊， 李秋平， 李 昊

腦動靜脈畸形 （arteriovenous malformations，AVM）是引起兒童期自發(fā)性腦出血的最主要原因之一，占30%～50%［1-2］。 其出血后病死率高達10%～20%，較高的病死率及致殘率對兒童的健康造成嚴重威脅。本研究對其臨床特點、術(shù)前影像及全腦DSA資料進行回顧性分析，探討顱內(nèi)AVM出血的危險因素，總結(jié)兒童期顱內(nèi)AVM診治的初步體會。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年6月我院收治14歲以下顱內(nèi)AVM患兒14例，其中男8例，女6例，男 ∶女 =1.33∶1；年齡20個月～12歲，平均7歲。首發(fā)癥狀為頭痛7例，嘔吐5例，單側(cè)肢體乏力5例，2例伴有癲癇發(fā)作，嘔吐伴頸項強直1例。腦出血11例患兒，4例伴隨后遺癥，2例表現(xiàn)為肢體肌力減退，1例表現(xiàn)為言語不利，1例記憶力下降。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT檢查 全部病例均行頭顱CT檢查，提示腦實質(zhì)內(nèi)血腫10例（7例破入腦室），腦室內(nèi)出血1例，3例非腦出血；CTA或MRA檢查中，7例提示不規(guī)則團塊狀強化，包括3例腦出血陰性病例。

1.2.2 DSA造影檢查 14例患兒仰臥位，用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管。全部患兒均在DSA透視下行雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈造影。對患兒顱內(nèi)AVM行超選擇造影，顯示畸形血管團的結(jié)構(gòu)（供血動脈類型、支數(shù)，畸形血管團大小、部位，引流靜脈的類型），常規(guī)攝X線正、側(cè)位片，AVM供血動脈或引流靜脈顯示不清者加攝X線斜位。

1.3 治療

14例患兒中，11例接受伽瑪?shù)斗暖煟?例接受栓塞后伽瑪?shù)毒C合治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，由于總體例數(shù)小于40例，各種類型顱內(nèi)AVM間出血發(fā)生率比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

14例患兒均行全腦血管DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)AVM，病變主體均位于幕上，其中右側(cè)6例，左側(cè)8例；枕葉5例，基底節(jié)區(qū)4例，頂葉4例，額葉1例，顳葉0例；側(cè)裂面及凸面5例，側(cè)腦室4例，腦底面3例，半球內(nèi)側(cè)面2例。供血動脈單支7例，多支7例；穿支5例，終末支9例；前后循環(huán)聯(lián)合供血4例，大腦前動脈供血2例，大腦中動脈供血3例，大腦后動脈供血5例。引流靜脈至淺靜脈6例，回流至深靜脈8例。

2.2 Spetzler-Martin分級

9例位于功能區(qū)，5例位于非功能區(qū)。直徑 ＜3 cm 10例，3～6 cm 4例，＞6 cm 0例。引流靜脈至淺靜脈6例，回流至深靜脈8例。根據(jù)Spetzler-Martin分級標準，Ⅰ級4例、Ⅱ級2例、Ⅲ級5例、Ⅳ級3例，其中Ⅰ～Ⅲ級低級別AVM 11例，占78.6%。

2.3 供血動脈類型與腦出血的關系

5例穿支供血患兒均為腦出血病例，9例終末支供血患兒中6例發(fā)生腦出血。7例單支動脈供血患兒均為腦出血病例，而7例多支動脈供血患兒中4例發(fā)生腦出血（57.1%）。

2.4 顱內(nèi)AVM血管巢大小、成熟度與腦出血的關系

AVM血管巢直徑＜3 cm的10例患兒均為腦出血病例；3～6 cm的4例患兒中，1例發(fā)生腦出血。我們將血管巢發(fā)育較好呈團塊狀的AVM定義為成熟型（圖1），而將血管巢發(fā)育較差呈現(xiàn)彌漫狀、亂麻狀或細絲狀的AVM定義為幼稚型（圖2）。5例成熟型AVM中，2例患兒發(fā)生腦出血，9例幼稚型AVM中，均發(fā)生腦出血。

2.5 引流靜脈類型與出血的關系

6例患兒顱內(nèi)AVM病灶依靠表面靜脈引流，其中5例發(fā)生腦出血，而8例患兒AVM病灶依靠深部引流，其中6例發(fā)生腦出血。12例單支靜脈引流的病例中，10例發(fā)生腦出血，而2例多支靜脈引流的病例中，1例發(fā)生腦出血。

2.6 Spetzler-Martin分級與出血的關系

Spetzler-Martin分級中處于Ⅰ～Ⅲ級的低級別患兒11例，出血10例（90.9%），而高級別患兒3例，出血1例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.093）。

3 討論

腦AVM發(fā)病年齡高峰為20～40歲。兒童期腦AVM占全部腦AVM的3%～20%［3-4］，發(fā)病年齡多在 6～12歲，男 ∶女為 1.4～2 ∶1［5-6］，本組病例男 ∶女=1.33∶1，與文獻接近。本組患兒平均年齡為（7±3）歲，小于文獻報道。14例中Ⅰ～Ⅲ級低級別AVM患兒11例，占78.6%。病灶直徑 ＜3 cm 10例，3～6 cm 4例。本組患兒病變具有分級低、體積小的鮮明的兒童期特點。

圖1 成熟型AVM DSA檢查正位（1a）及側(cè)位（1b）顯示右側(cè)頂葉成團狀的血管巢、增粗的供血動脈及引流靜脈

圖2 幼稚型AVM DSA檢查正位（2a）及側(cè)位（2b）顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)細絲彌漫狀的血管巢，供血穿支沒有增粗，引流靜脈未見擴張

腦AVM是一種胚胎時期血管發(fā)育異常所致的先天性血管畸形，由于中胚層的血管母細胞在從原始腦血管網(wǎng)、血管叢分化為動脈、靜脈、毛細血管時發(fā)生障礙，造成動靜脈之間直接交通，短路后的動靜脈間血管阻力降低，在異常血流動力學和血管生長因子的作用下出現(xiàn)新的血管、及新生血管擴張和破裂出血等繼發(fā)性改變。腦AVM來源于畸形血管團生成后所致的代償性血管重塑。兒童期腦AVM最大的風險是破裂出血，年出血風險是2%～4%［2］，臨床表現(xiàn)出血為 50%～70%［3-4，7-8］，出血后病死率達23.1%，遠高于成人的6%～10%。本組以腦出血為起病癥狀者占78.6%（11/14），遠高于成人腦出血的比例［9］。作為一種先天性疾病，其出血與否和畸形血管發(fā)育異常狀況密切相關，發(fā)育越不健全，越傾向出血，且出血年齡越早；發(fā)育情況相對正常，越不傾向出血，且出血的年齡就越晚。研究發(fā)現(xiàn)低齡兒童較成人有更高的腦出血比例［10］，我們觀察的患兒平均年齡為7歲，幼稚型占64.2%。

幼稚型腦AVM由幼稚血管組成，表現(xiàn)為“亂麻樣”、細絲樣血管團，其畸形血管團多為缺少內(nèi)彈力膜的異常血管，易導致出血［11］。臨床表現(xiàn)多由出血引起，“盜血”現(xiàn)象少見。DSA分類為“叢狀型”，一般沒有瘺口。局部環(huán)境的刺激，如血流切變應力和缺血能促進血管生長因子表達，從而導致畸形血管重塑。完整的內(nèi)皮細胞具有感受壓力變化的能力，使其成為決定管腔直徑和血管結(jié)構(gòu)的重要因素。壓力改變可以影響內(nèi)皮細胞的生長、基質(zhì)調(diào)節(jié)和血液凝固，血管直徑的改變目的是為了維持血管腔內(nèi)壓力的恒定。幼稚型腦AVM由于其相對不完全的代償，血管管徑細，所以血流切變應力較大，加上其本身缺少內(nèi)彈力膜［12］，高流低排的AVM更容易出血。本組兒童期觀察到不僅幼稚型AVM更多，而且出血的患兒達100%，與成熟型相比差異有統(tǒng)計學意義，幼稚型腦AVM是出血的高危因素。

兒童期顱內(nèi)AVM體積往往較小。Spetzler-Kaderr等［13-14］研究表明，小型 AVM 供血動脈壓為（66 ± 12）mmHg，大型 AVM 為（35 ± 17）mmHg，二者間有顯著差異，因此小型AVM容易破裂出血。我們的研究發(fā)現(xiàn)，AVM體積大小與病灶的成熟度相關，小型AVM更容易出血［15］，其本質(zhì)是幼稚型AVM血管巢發(fā)育差、動脈壓力高、靜脈引流不充分所致。

以往的文獻報道多支動脈供血、單支靜脈引流［16-17］、靜脈狹窄［18］等是發(fā)生腦出血的危險因素。 這樣的分析是根據(jù)物理學及流體力學原理Q=πr2v=1/4πd2v（Q為血流量，r為血管半徑，d為血管直徑，v為血流速度）而開展的。血流量與血管直徑的平方及血流速度成正比，因此血管直徑就成為調(diào)節(jié)血流量的最主要因素。此處血管直徑是指所有供血動脈直徑總和。由于本組中幼稚型AVM比例較高，病灶供血動脈及引流靜脈分化不完全，我們并未得出與文獻相同的結(jié)論，說明經(jīng)典的流體力學原理可能不適用于兒童期的幼稚型AVM病灶。由于畸形血管有生長潛力，兒童期患兒畸形血管巢往往持續(xù)增大［19］。AVM病灶逐漸過渡到成熟型后，動靜脈逐漸分化，管徑增大后，才適用于以上模型分析。

顱內(nèi)AVM的供血來自終末支和穿支，穿支動脈主要是豆紋動脈、丘腦穿動脈、脈絡膜前動脈及脈絡膜后動脈。有學者認為，穿支動脈長度短、管徑細、血壓高，所處的深部腦組織缺乏周圍組織支撐，出血的危險明顯增加［15］。我們觀察到5例穿支供血的患兒全部發(fā)生腦出血，而9例終末支供血的患兒中6例發(fā)生腦出血，結(jié)果與文獻報道相近。

既往文獻認為深部靜脈引流是腦出血的危險因素［15］。我們的研究中表面靜脈引流腦出血比例為83.3%，深部引流腦出血比例為75%，未見明顯的統(tǒng)計學差異?？紤]為畸形血管團血流量低，靜脈引流方式對壓力的影響較小。引流靜脈淺表及深部的兩種方式并不明顯影響到血管巢內(nèi)壓力，并非出血的危險因素。本組中，兩組靜脈引流方式的病例發(fā)生腦出血的概率相近。既往文獻報道引流靜脈單支與多支的出血發(fā)生率差異，隨著引流靜脈數(shù)的增加，分流了畸形血管團內(nèi)的血流量，減小了壓力，降低了出血的風險［16-17］。本組中，單支靜脈引流發(fā)生腦出血比例為83.3%，多支靜脈引流發(fā)生腦出血比例為50%，多支靜脈引流體現(xiàn)了一定的保護作用，可能由于本組病例數(shù)較少，未能達到統(tǒng)計學差異。

綜上所述，兒童期顱內(nèi)AVM病灶雖然體積小、分級低，但是發(fā)病早、易出血，DSA造影發(fā)現(xiàn)多數(shù)兒童期AVM呈幼稚型，并不符合經(jīng)典流體力學模型，幼稚型AVM是腦出血的高危因素。兒童期AVM具備自身的特點，畸形血管巢構(gòu)筑形態(tài)及其與成人AVM之間的關聯(lián)，還需要長期大量的隨訪工作。

［1］ Hernesniemi JA，Dashti R，Juvela S， et al.Natural history of brain arteriovenous malformations：a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients ［J］.Neurosurgery， 2008，63：823-829.

［2］ Fullerton HJ， Achrol AS， Johnston SC， et al.Long-term hemorrhage risk in children versus adults with brain arteriovenous malformations［J］.Stroke， 2005， 36： 2099-2104.

［3］ Bristol RE， Albuquerque FC， Spetzler RF， et al.Surgical management of arteriovenous malformations in children ［J］.J Neurosurg， 2006， 105： 88-93.

［4］ Klimo P， Rao G， BrockmeyerD.Pediatric arteriovenous malformations：a 15-year experience with an emphasis on residual and recurrent lesions ［J］.Childs Nerv Syst， 2007， 23：31-37.

［5］ Andaluz N，Myseros JS，Sathi S，et al.Recurrence of cerebral arteriovenous malformations in children：report of two cases and review of the literature ［J］.Surg Neurol， 2004， 62： 324-330；discussion 330-1.

［6］ Garza-Mercado R， Cavazos E， Tamez-Montes D.Cerebral arteriovenous malformations in children and adolescents ［J］.J Neurosurg，1987，27：131-140.

［7］ Di Rocco C， Tamburrini G， Rollo M.Cerebral arteriovenous malformations in children ［J］.Acta Neurochir （Wien）， 2000，142：145-158.

［8］ Dorfer C，Czech T，Bavinzski G，et al.Multimodality treatment of cerebral AVMs in children：a single-centre 20 years experience［J］.Childs Nerv Syst， 2010， 26： 681-687.

［9］ Pollock BE， Flickinger JC， Lunsford LD， et al.Factors that predict the bleeding risk of cerebral arteriovenous malformations［J］.Stroke， 1996， 27： 1-6.

［10］ Stapf C，Khaw AV，Sciacca RR，et al.Effect of age on clinical and morphological characteristics in patients with brain arteriovenous malformation［J］.Stroke， 2003， 34： 2664-2669.

［11］楊 鵬，沈 進，趙 衛(wèi).腦動靜脈畸形治愈性栓塞的研究進展［J］.介入放射學雜志， 2013， 22： 435-439.

［12］孫異臨，王忠誠，曲寶清，等.腦動靜脈畸形超微病理與臨床癥狀的關系［J］.北京醫(yī)學， 1997， 19： 3-6.

［13］ Kader A， Young WL， Pile-Spellman J， et al.The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations［J］.Neurosurgery， 1994， 34： 801-807.

［14］ Spetzler RF，Hargraves RW，Mccormick PW，et al.Relationship of perfusion pressure and size to risk of hemorrhage from arteriovenous malformations ［J］.J Neurosurg， 1992， 76： 918-923.

［15］ Stapf C，Mast H，Sciacca RR，et al.Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation ［J］.Neurology， 2006， 66： 1350-1355.

［16］ Miyasaka YA， Tokiwa K.Draining vein pressurs increasesand hemorrhage in patients with arteriovenous malformarion ［J］.Stroke，1994，25：504-507.

［17］ Miyasaka Y， Yada K， Ohwada T， et al.An analysis of the venous drainage system asa factorin hemorrhage from arteriovenous malformations ［J］.J Neurosurg， 1992， 76： 239-243.

［18］李明洙，武文元，張占普，等.AVM出血相關因素探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：228-231.

［19］ Minakawa T，Tanaka R，Koike T，et al.Angiographic follow-up study of cerebral arteriovenous malformations with reference to their enlargement and regression ［J］.Neurosurgery， 1989， 24：68-74.