施樂娟 姚建慧 陳向平

三叉神經(jīng)手術(shù)、面神經(jīng)顱內(nèi)段手術(shù)、聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)手術(shù)等橋小腦角區(qū)域的手術(shù)，均可能對(duì)聽覺造成影響，甚至導(dǎo)致聽覺喪失。在此區(qū)域內(nèi)手術(shù)影響聽力最主要原因是解剖結(jié)構(gòu)的完整性;其次是手術(shù)中機(jī)械性壓迫、牽拉、干擾造成的內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣和血栓栓塞等。所以在手術(shù)過(guò)程中常進(jìn)行聽力監(jiān)測(cè)、預(yù)警，最大程度保護(hù)聽力。在臨床監(jiān)護(hù)中觀察到，只暴露橋小腦角，不做其他操作，也會(huì)對(duì)聽覺產(chǎn)生一定影響。為此，我們應(yīng)用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射方法對(duì)動(dòng)物模擬手術(shù)并進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，了解手術(shù)暴露過(guò)程對(duì)聽覺的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 選用純種新西蘭大白兔10只，選用其中一側(cè)耳為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，兔齡＜3個(gè)月，雌雄不限，體重1.5～2.5 kg，耳廓反射靈敏。有耳部疾病、短聲刺激聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)閾＞70 dB peSPL的動(dòng)物除外。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 動(dòng)物造模 受試大白兔用20%烏拉坦溶液按5 mL/kg行腹腔注射，氯胺酮、地西泮混合液(氯胺酮4 mL、地西泮2 mL加注射用水稀釋至 10 mL)按2 mL/kg行肌肉注射。待角膜反射消失后固定于解剖臺(tái)，從兔枕外隆突下方進(jìn)路，磨除枕骨，切開硬腦膜，放出腦脊液后稍向?qū)?cè)壓開小腦，至暴露一側(cè)面聽神經(jīng)復(fù)合體［1］。分別于暴露后即刻(記為 0 min)、30、60、90、120 min記錄畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)幅值。

1.2.2 DPOAE檢測(cè) 設(shè)備采用Medisen耳聲發(fā)射儀，參數(shù)設(shè)置為 f2∶f1=1.25，L1=L2=60 dB SPL，記錄 4、6、8 kHz 3個(gè)頻率DPOAE幅值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Microsoft Excel軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同暴露時(shí)間下3個(gè)頻率的DPOAE幅值詳見表1，其中4 kHz組內(nèi) F=3.35，P ＜0.05;6 kHz組內(nèi)F=2.64，P ＜0.05;8 kHz組內(nèi) F=2.79，P ＜0.05;差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1為不同暴露時(shí)間下3個(gè)頻率DPOAE值的變化曲線。

表1 不同暴露時(shí)間下3個(gè)頻率的DPOAE幅值(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)

圖1.不同暴露時(shí)間下3個(gè)頻率DPOAE值的變化曲線

3 討論

耳聲發(fā)射是耳蝸主動(dòng)機(jī)制的表現(xiàn)，主要反映了外毛細(xì)胞的功能狀況。耳蝸缺血可能導(dǎo)致外毛細(xì)胞或產(chǎn)生耳聲發(fā)射的結(jié)構(gòu)受到影響，引起DPOAE幅值下降。因此，它是目前了解耳蝸功能的特異性指標(biāo)，具有快速、靈敏發(fā)現(xiàn)耳蝸早期損傷的特點(diǎn)。研究表明耳聲發(fā)射對(duì)耳蝸損傷的敏感度高于聽閾的變化，甚至優(yōu)于ABR 和微音器電位［2-3］。

DPOAE幅值的降低說(shuō)明耳蝸的功能受到了損害，并且幅值下降越大，耳蝸功能損害越明顯［4］。從本次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)觀察，隨著橋小腦角暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，3個(gè)頻率的DPOAE幅值均有明顯的下降，3組組內(nèi)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);說(shuō)明在橋小腦角暴露后，即使不做任何手術(shù)操作，只要有暴露橋小腦角時(shí)的牽拉或壓迫等細(xì)小動(dòng)作，即可對(duì)聽覺產(chǎn)生影響，并且隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，影響加強(qiáng)。

圖1顯示，3個(gè)頻率的DPOAE幅值隨時(shí)間的延長(zhǎng)，呈逐漸下降，3組DPOAE幅值的變化趨勢(shì)基本一致。所以在具體手術(shù)監(jiān)護(hù)操作中，可選用其中任一個(gè)頻率作為觀察對(duì)象，以便更加快速地進(jìn)行聽覺監(jiān)護(hù)。

由于在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，除暴露橋小腦角外，未作其他操作，即保留了結(jié)構(gòu)的完整性，由此表明DPOAE幅值的變化并不是損傷結(jié)構(gòu)造成的。內(nèi)耳的血供主要來(lái)自小腦前下動(dòng)脈，由橋小腦角處進(jìn)入內(nèi)聽道。橋小腦角的暴露過(guò)程對(duì)聽覺產(chǎn)生的影響，主要是壓迫、牽拉血管而引起，而非對(duì)聽神經(jīng)等具體結(jié)構(gòu)本身的損傷。

綜上所述，對(duì)于橋小腦角的暴露過(guò)程以及在橋小腦角區(qū)域內(nèi)的任何操作，都可對(duì)聽覺產(chǎn)生影響，并隨暴露時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)。但暴露多少時(shí)間與聽力恢復(fù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)需進(jìn)一步觀察。

［1］李蘊(yùn)，吳皓，陳向平，等.內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣對(duì)聽力的影響及局部應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的保護(hù)作用［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14(6):436-438.

［2］郎小娥.外傷性聽覺損害與畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢測(cè)的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(8):757.

［3］朱明，吳皓，孫鋼，等.畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射用于耳神經(jīng)外科手術(shù)中聽覺監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(1):34-36.

［4］Park H，Lee Y，Park M，et al.Short-term changes of hearing and distortion productotoacoustic emissionsin sudden sensorineural hearing loss［J］.Otol Neurotol，2010，31(6):862-866.